Salud
Pública de México
Print version ISSN 0036-3634
Salud pública Méx vol.39
n.6 Cuernavaca Nov. 1997
http://dx.doi.org/10.1590/S0036-36341997000600011
ACTUALIZACIONES
GONORREA: LA PERSPECTIVA CLÁSICA Y LA ACTUAL
-
Carlos J.
Conde-González, Q.B.P., M. EN C., DR. EN C.,(1)
-
Felipe Uribe-Salas,
M.C., M.S.P., M. EN C.(1)
La gonorrea es el prototipo de las enfermedades venéreas clásicas;
asimismo es una de las infecciones que ha sido estudiada con mayor atención en
los últimos 30 años en relación con sus aspectos clínicos, epidemiológicos, de
diagnóstico, de terapéutica y desde diversos ángulos de la relación
hospedero-parásito.1 Es importante resaltar que los humanos son el hospedero
natural del agente etiológico, el cual provoca usualmente infecciones no
complicadas de los epitelios mucosos. El microrganismo es un parásito exclusivo
del hombre y en condiciones experimentales también afecta a simios.2
La gonorrea, enfermedad causada por la bacteria Neisseria
gonorrhoeae, está ampliamente distribuida en el mundo y se le reconoció desde
tiempos bíblicos. Galeno en el año 130 a.C. acuñó el término gonorrea (que
quiere decir en griego "salida de flujo o semilla") por la impresión
errónea de considerar a la secreción purulenta una espermatorrea. Esta
enfermedad fue descrita por primera vez, ya en tiempos modernos (1879), por el
médico alemán Albert Neisser, a quien llamó la atención la presencia constante
de una bacteria particular con morfología cocoide, en descargas purulentas de
los pacientes infectados. No sólo lo encontró en descargas vaginales o
uretrales, sino incluso en exudado conjuntival, y a este microorganismo lo
llamó Micrococcus gonorrhoeae.3
El aislamiento in vitro de la bacteria se realizó por primera vez
en 1882 y lo llevaron a cabo Leistikow y Loeffler; en 1885 Bumm logró cultivos
puros de este microrganismo y pudo demostrar la relación etiológica mediante la
inoculación en personas voluntarias. En el mismo año Trevisan empleó el nombre
definitivo de Neisseria gonorrhoeae para esta bacteria. Más tarde, el fisiólogo
John Hunter llevó a cabo estudios que permitieron diferenciar a la gonorrea de
la sífilis.4
La especie bacteriana Neisseria gonorrhoeae está constituida por
diplococos Gram negativos no móviles, no esporulados, con un diámetro
aproximado de 0.6 a 0.8 m m (de manera individual); estos cocos tienen forma de
riñón o de grano de café. Al formarse en pares adyacentes sus lados pueden
apreciarse al microscopio planos o cóncavos. El gonococo es un germen muy lábil
al calor, a temperaturas de refrigeración y a diversos antisépticos. También es
sensible a la desecación; en condiciones ordinarias, puede resistir poco tiempo
a la exposición al aire (de una a dos horas).5
Aspectos clínicos
Los gonococos infectan las mucosas de las vías genitales, el recto
y la faringe, dependiendo de las prácticas sexuales de los individuos,
produciendo casos de infecciones no complicadas o supuración aguda que puede
culminar en invasión tisular, lo que ocasiona inflamación crónica y fibrosis.
En el hombre suele ocurrir uretritis; en la mujer la infección primaria sucede
en el endocérvix y se extiende hacia la uretra, la vagina y puede progresar
hasta las trompas uterinas y producir salpingitis con fibrosis;6 la esterilidad
ocurre en 20% de las mujeres que han sufrido salpingitis gonocócica. La
cervicitis y la proctitis gonocócicas crónicas son a menudo asintomáticas.7
Los gonococos que producen infección localizada suelen ser
sensibles al suero humano, pero son relativamente resistentes a los fármacos
antimicrobianos. En contraste, los gonococos que invaden el torrente sanguíneo
y producen infección diseminada suelen ser resistentes al suero, pero muy
sensibles a la penicilina y otros fármacos antimicrobianos.3
Entre las complicaciones originadas por el gonococo en el hombre se
encuentran cuadros locales que incluyen abscesos prostáticos, epididimitis y
por consecuencia infertilidad. En mujeres puede causar enfermedad pélvica
inflamatoria y subsecuentemente esterilidad. Es probable que aquélla ocurra en
10 a 20% de mujeres con gonorrea; sin embargo, se han observado porcentajes más
altos de mujeres con gonorrea con signos que sugerían infección del aparato
genital superior.3
Patogenia
La Neisseria gonorrhoeae como patógeno genitourinario debe ser
capaz de colonizar la superficie de la mucosa del tracto genital, crecer in
vivo bajo condiciones de disponibilidad limitada de hierro y evadir la
respuesta inmune del hospedero.8
El gonococo expresa su primer nivel de patogenicidad al adherirse a
la superficie de los epitelios uretral, endocervical, vaginal e incluso a los
espermatozoides humanos y a las células epiteliales no ciliadas que recubren
las trompas de Falopio. Un dato importante es la existencia de la proteína de
superficie asociada con la adherencia de N. gonorrhoeae llamada pilina y que se
encuentra organizada como un multímero en forma de estructura capilar sobre la
superficie de la bacteria (peso molecular -PM- de 17 a 21 kilodaltones -kd-).
La bacteria piliada se adhiere con mayor eficiencia que la no piliada al
epitelio del tracto urogenital; de hecho sólo las primeras son infecciosas.4
La proteína I (PI) es otro componente estructural que se extiende
por la membrana externa del gonococo, se encuentra en trímeros que forman poros
en la superficie, por los cuales entran en la célula algunos nutrientes, y su
peso molecular varía entre 34 y 37 kd. A la PI se le ha involucrado en la
serovariedad específica de las cepas de gonococo, para fines de identificación
y tipificación epidemiológica. De hecho, se ha observado que cada cepa de
gonococo expresa sólo un tipo de PI mediante reacciones de aglutinación con
anticuerpos monoclonales, de modo que se distinguen dos tipos, IA y IB, de los
cuales 24 serovares son del tipo IA, y 32 serovares, del tipo IB.9
La proteína II (PII) es transmembranal y también participa en la
adherencia de los gonococos, para su fijación a las células del hospedero; una
parte de la molécula de PII se encuentra en la membrana gonocócica externa y el
resto se encuentra sobre la superficie, y su peso es de 24 a 34 kd. La
expresión de PII es fenotípicamente variable; las bacterias pueden cambiar de
PII+ a PII - y a la inversa. Una cepa de N. gonorrhoeae puede tener el
potencial genético para la expresión de seis o más PII, diferentes antigénica y
funcionalmente. Las cepas de gonococo aisladas a partir de infecciones son
normalmente PII+.8
La proteína III (PM 33 kd) se conserva desde el punto de vista
antigénico en todos los gonococos y se relaciona con la PI en la formación de
poros en la superficie celular, sin que aparentemente tenga un papel patogénico
en la enfermedad.4
Por otra parte, los gonococos pueden manifestar simultáneamente
varias cadenas de lipopolisacárido antigénicamente diferentes (LPS), en su
pared celular Gram negativa. La toxicidad de las infecciones gonocócicas se
debe en gran medida a los efectos endotóxicos del LPS. Adicionalmente, en caso
de infección humana el gonococo elabora una proteasa de la IgA 1 que desdobla e
inactiva a la IgA secretora, inmunoglobina importante en la defensa de las
mucosas del ser humano.4
Existen tres mecanismos por los cuales la N. gonorrhoeae evade a la
fagocitosis; el primero es que el gonococo puede expresar antígenos de
superficie antifagocíticos. Es decir, aunque los pili bacterianos se encuentran
asociados con la adherencia a las células epiteliales, también se ha observado
que protegen a la bacteria de la fagocitosis. Además, mientras ciertas PII
median la adherencia a los neutrófilos, otras no lo hacen y pueden ser
protectoras. En el mecanismo segundo, el gonococo puede expresar antígenos de
superficie que imitan a los antígenos naturales del hospedero; por ejemplo, una
estructura terminal de los LPS de superficie del gonococo es igual a un
precursor de la familia antigénica del grupo Y sanguíneo del humano. Con este antígeno
de superficie la bacteria puede evadir el reconocimiento por el hospedero.
Finalmente, la N. gonorrhoeae puede penetrar a las células epiteliales y por lo
tanto se protege tanto de la inmunidad humoral, como de las células mediadoras
de la inmunidad.8
La Neisseria gonorrhoeae también puede causar infecciones
diseminadas; en estos casos invasivos la bacteria muestra sensibilidad a la
penicilina en general, un patrón casi único de auxotrofía (con requerimiento de
arginina, hipoxantina y uracilo), serogrupo mayormente específico (IA) y
resistencia al efecto bactericida del suero humano normal.4
En individuos inmunológicamente normales hay dos mecanismos por los
cuales el microrganismo puede expresar resistencia estable al suero. El primero
es cuando la bacteria no manifiesta el antígeno de superficie (carbohidrato),
que es el blanco de anticuerpos bactericidas de la clase IgG. El segundo es la
expresión de carbohidratos de superficie adicionales, que bloquean epítopes
bactericidas relevantes para la acción del complemento sérico.10
Diagnóstico
En la actualidad, el diagnóstico bacteriológico de la gonorrea se
lleva a cabo primero por una adecuada toma de las muestras biológicas, que
dependerán del género y las preferencias sexuales de los pacientes, además del
sitio de exposición (de uretra de hombres heterosexuales; de uretra, recto y
faringe de hombres bi/homosexuales y de cérvix, recto y faringe -si lo amerita-
de mujeres hetero/homosexuales; en el caso de gonorrea diseminada se recomienda
tomar muestras de sangre y, en el caso de artritis y/o sinovitis, de líquido
sinovial), o bien, por la toma de biopsias cutáneas cuando la enfermedad se
manifiesta con dermatitis. Las muestras oftálmicas generalmente se obtienen de
niños recién nacidos, aunque se toman también de adultos.5
Obtenidas las muestras se realiza el frotis directo, teñido con la
técnica de Gram, que es de gran utilidad para el diagnóstico de la gonorrea en
muestras de uretra masculina; sin embargo, en caso de muestras cervicales y
orofaríngeas no se puede considerar la presencia de diplococos Gram negativos
como dato confiable, ya que en esos sitios se encuentran otras neiserias como
flora normal.11
En cultivos puros los cocos son ovales o esféricos y a menudo se
agregan en masas irregulares faltando la disposición en diplococos. Las
colonias de gonococos son pequeñas, translúcidas en medios sin hemoglobina,
finas con bordes lobulados y de color blanco grisáceo, con opalescencia perlina
cuando se observan por luz transmitida.5
Son microrganismos microaerofílicos/aerobios con necesidades
complejas para su desarrollo, que para crecer in vitro requieren de medios de
cultivo que contengan sustancias complejas (hemoglobina, factores vitamínicos,
aminoácidos esenciales y bases nitrogenadas). Entre los carbohidratos
aprovechan únicamente la glucosa y producen ácido, pero no gas; y también
producen las enzimas oxidasa y catalasa.12
En vista de lo anterior, se dispone de medios específicos y
enriquecidos elaborados por laboratorios comerciales, como Difco y Becton
Dickinson en Norteamérica o Merck en Europa. Las muestras en el laboratorio se
siembran, por ejemplo, en medio de Thayer-Martin compuesto de base de agar GC,
añadido de hemoglobina, polienriquecimiento y antibióticos (vancomicina,
colistina y nistatina, habitualmente) que confieren selectividad al aislamiento
de los microrganismos. Otros ejemplos de estos medios tradicionales son el de
Martin-Lewis, o bien, el de New York City, que incluyen variantes en su
formulación antibiótica; normalmente, estos medios deben usarse frescos,
incubados a 37°C por 24 a 48 horas o hasta 72 horas en el caso de cepas de
crecimiento lento, con atmósfera de CO2 de 5 a 10%. Después de la incubación se
observan colonias de 0.5 a 5 mm, húmedas de aspecto, elevadas y brillantes. La
identificación presuntiva del gonococo se logra por medio de una tinción de
Gram, donde los diplococos se tiñen de rojo con la safranina y las reacciones
positivas a la oxidasa y a la catalasa en pruebas de laboratorio. Para
confirmar la identificación de la especie se utiliza el metabolismo exclusivo
de la glucosa o dextrosa (viraje de los tubos de prueba del color rojo al
amarillo), en tubos de ensayo que contienen la base de agar semisólido CTA, con
rojo de fenol como indicador y el azúcar al 1%.5,11
Alternativamente, como una prueba serológica de identificación
confirmatoria para practicarse con cultivos puros, se recomienda la
coaglutinación con anticuerpos monoclonales, la cual se fundamenta en el
reconocimiento inmunológico de la proteína I -la más abundante dentro de las
proteínas de la membrana externa del gonococo-. Este reactivo de diagnóstico se
produce comercialmente, por ejemplo, por la compañía sueca Pharmacia
Diagnostics.13
De las pruebas serológicas que se han desarrollado para el diagnóstico
de la gonorrea son tres las más usadas: tinción directa con anticuerpos
monoclonales fluorescentes para observarse al microscopio de epifluorescencia;
la prueba de ELISA, que utiliza anticuerpos policlonales absorbidos para
identificar antígenos gonocócicos de especímenes directos -esta prueba no es
sensible para identificar antígenos gonocócicos de muestras de mujeres-, y la
prueba de coaglutinación ya mencionada.12
La revolución tecnológica que ha dado lugar al empleo de pruebas de
biología molecular con fines diagnósticos tiene dos representantes en el caso
de la gonorrea. La primera alternativa es la técnica de hibridación no
radioactiva, la cual se basa en un principio de quimioluminiscencia a partir de
la formación de híbridos entre el ARN ribosomal de N. gonorrhoeae y una sonda
de ADN gonocócico acoplada a un éster de acridina. Esta prueba es rápida,
sensible y específica, aunque sólo está recomendada para usarse con muestras
urogenitales y resulta incosteable si el volumen de exámenes es pequeño.12
La segunda posibilidad de diagnóstico molecular de la gonorrea está
dada por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, cuya especificidad y
sensibilidad son las máximas posibles, sin que influya el tipo de muestra
biológica a analizarse, pero con un costo y una necesidad de personal altamente
especializado como factores que limitan su amplia utilización.12
Mecanismos de transmisión y epidemiología
Aparte de la transmisión perinatal, el mecanismo fundamental de
transmisión de la infección por N. gonorrhoeae es sexual. Para entender mejor
el papel que juega la actividad sexual en la transmisión de la infección es
necesario analizar los conceptos de endemicidad y grupo reservorio. Para que un
agente de transmisión sexual se reproduzca en la población necesita que un
individuo infectado transmita con éxito la enfermedad al menos a una persona
susceptible. Si el número de susceptibles es mayor que uno, la prevalencia de
la infección aumenta en la población, pero disminuye en caso contrario.14
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) persisten entre las
poblaciones humanas en grupos reservorios caracterizados por tener altas tasas
en el número de parejas sexuales. Cuando se analiza la distribución del número
de parejas sexuales diferentes que un grupo representativo de la población dice
haber tenido durante el último año, se ha encontrado que proporciones cada vez
más pequeñas del grupo entrevistado tienen altas tasas de diferentes parejas
sexuales.15 Aunque estos individuos representan una pequeña proporción del
total de la población son importantes para perpetuar las ETS en poblaciones
humanas, ya que tienen altas frecuencias de esas enfermedades, actúan como
reservorio y son fuente de infección para otros. Por ejemplo, Brooks y
colaboradores documentaron un grupo reservorio de aproximadamente 1 250 sujetos
en relación con una población en riesgo de 300 000 en Manitoba, Canadá, con lo
cual bastó para mantener un total de 2 500 casos de gonorrea notificados
anualmente.16
Yorke y colaboradores fueron los primeros en destacar la
importancia del grupo reservorio para mantener la endemicidad de las ETS.17
Posteriormente, May y Anderson18 desarrollaron un modelo matemático que
permitió abordar la epidemiología de las ETS desde una perspectiva ecológica; el
modelo incluye el análisis de diferentes parámetros como son una medida de
infectividad que considera la eficacia de la transmisión, la duración de la
enfermedad en el hospedero y una medida de interacción entre transmisores y
susceptibles que representa el número de parejas sexuales diferentes durante el
periodo de un año. En el caso de la infección por N. gonorrhoeae sin control,
se ha estimado una duración promedio de 0.5 años y una probabilidad de
transmisión, a una persona susceptible, de 0.5.17 Los cálculos muestran que la
tasa de cambio en el número de parejas sexuales, para mantener la infección por
gonorrea endémica en la población, es de cuatro nuevas parejas en el transcurso
de un año. Esta baja tasa de cambio ha llevado a considerar que la infección
por gonorrea representa un indicador de comportamiento sexual de riesgo.
Las características socioeconómicas y demográficas que influyen
directa o indirectamente sobre la frecuencia con que un individuo adquiere
nuevas parejas sexuales incluye: juventud, bajo nivel socioeconómico, escaso
acceso a los servicios de salud y drogadicción.18-20 En el caso de la infección
gonocócica debe tomarse en cuenta, además, que frecuentemente es transmitida
por personas que cursan asintomáticas o que tienen síntomas leves que no
consideran de importancia para acudir a consulta médica. Estos individuos son
importantes desde el punto de vista epidemiológico porque frecuentemente
escapan a la atención médica y continúan sexualmente activos. Un estudio en
hombres documentó que aproximadamente 70% de sujetos con gonorrea que no
acudieron a consulta médica cursaban asintomáticos.21 Otros autores mostraron
que entre una cuarta parte y la mitad de las parejas masculinas de mujeres con
infección pélvica inflamatoria gonocócica cursaban con infección uretral
asintomática.22,23
El riesgo de infección por gonorrea difiere de acuerdo con el sexo
de los individuos. Se ha estimado que el riesgo de transmisión de N.
gonorrhoeae de una mujer infectada a la uretra de su pareja masculina es de
aproximadamente 20% por cada exposición y se incrementa entre 60 y 80% después
de cuatro exposiciones.24,25 Aunque el riesgo de transmisión de hombre a mujer
ha sido menos estudiado, se estima que es de aproximadamente 50% por contacto
sexual y se incrementa a más de 90% después de tres exposiciones.26
En Estados Unidos de América (EUA), por ejemplo, la gonorrea ha
sido de las enfermedades contagiosas declarada con más frecuencia desde 1965, y
en 1979 hubo dos veces más informes de ésta que de otras enfermedades.7 En ese
país, la incidencia de infecciones causadas por N. gonorrhoeae es de
aproximadamente 375 casos por cada 100 000 habitantes.9 Por otro lado, en
México su incidencia se ha mostrado claramente descendente durante los últimos
50 años, ya que pasó de 213 casos por cada 100 000 habitantes en 1941 a 20
casos sobre el mismo denominador en 1989.27 En esta década la tendencia en
México se mantiene descendente, ya que las tasas de casos nuevos notificados
para 1995 y 1996 fueron de 8.8 y 13.7 por cada 100 000 habitantes,
respectivamente.28 No obstante, estos datos deben tomarse con reserva ya que
adolecen de limitaciones como la falta de representatividad de la población y
el subregistro en el ámbito nacional; además los diagnósticos se basan en la
impresión clínica de los médicos y muchas veces no cuentan con la
correspondiente comprobación del laboratorio.
En México se han realizado pocos estudios sobre la epidemiología de
la infección por N. gonorrhoeae. La mayoría se ha limitado a estimar la prevalencia
de infección fundamentalmente en grupos de riesgo como son las trabajadoras
sexuales (TS). Un estudio realizado en 1993, con base en la selección de TS en
un marco muestral construido en un área geográfica de la ciudad de México,
mostró una frecuencia global de infección baja (3.7%).29 Se encontró una cifra
similar en TS estudiadas en una clínica de CONASIDA en la misma ciudad, quienes
tuvieron una frecuencia de 2.4%.30 Estas frecuencias son bajas si se comparan
con los resultados de otros estudios. En 1991 se informó una frecuencia de
infección, por N. gonorrhoeae, de 10% en un grupo de 639 TS y 228 hombres
homosexuales y bisexuales en la ciudad de México. Sin embargo, en este trabajo
se presentó una frecuencia global de la infección sin diferenciar entre hombres
y mujeres.31 En el estado de Chihuahua se notificó en el mismo año de 1991 una
frecuencia de infección de 21% en TS32 y, más recientemente, en el año de 1996,
se informó de una prevalencia de 13.2% en TS de la ciudad de México.33
En mujeres de población general consistentemente se han notificado
frecuencias de infección por N. gonorrhoeae menores a las informadas en TS. Las
cifras en el primer grupo variaron entre 0.5 y 2% en cuatro estudios realizados
en diferentes ciudades de la República Mexicana.34-37 Es difícil establecer
comparaciones entre los resultados de los estudios arriba referidos (la mayoría
son resúmenes presentados en congresos, por lo que en ocasiones no se muestra
la metodología ni para la selección de la población ni para la identificación
del agente infeccioso); sin embargo, sugieren que existe una correspondencia
entre la disminución de la frecuencia de infección en las cifras notificadas
por la Dirección General de Epidemiología y las bajas frecuencias de la
infección en mujeres de población general. Los resultados sugieren también que
las TS podrían fungir como grupo reservorio de la infección por N. gonorrhoeae,
ya que tienden a tener una frecuencia mayor de padecer la infección en relación
con mujeres de población general.35 Aunque no se ha analizado directamente el
papel que juegan las TS en la transmisión de la infección entre la población
masculina heterosexual, un estudio realizado en 460 sujetos masculinos
seleccionados aleatoriamente en la ciudad de México mostró que 25% había tenido
relaciones con TS. A pesar de que ningún sujeto fue positivo para el VIH, el
antecedente de gonorrea fue más frecuente entre aquellos que tuvieron
relaciones con TS.38 Otro estudio realizado entre 1985 y 1987 informó una
prevalencia por N. gonorrhoeae de 38% en 1 242 sujetos masculinos que habían
tenido contacto reciente con TS.35
También se ha notificado que sujetos masculinos con prácticas
homosexuales presentan una frecuencia elevada de infección uretral por N.
gonorrhoeae (41%) en la ciudad de México.35 Otro estudio reciente indica que la
frecuencia de esta infección en sujetos masculinos homosexuales se incrementa
si éstos ejercen la prostitución. Guardando las reservas acerca de la validez
metodológica de este trabajo realizado en la ciudad de Puebla, se encontró que
aquellos que la ejercían tuvieron frecuencias de infección uretral, rectal y
faríngea de 14.7, 20.5 y 20.5%, contrastando con los que no la ejercían de 6.6,
17.7 y 17.7%, respectivamente.39
Durante los últimos años, el estudio epidemiológico de la gonorrea
se ha enriquecido con el análisis fino de las cepas bacterianas recuperadas de
muy variadas poblaciones en el ámbito mundial.1,9 Así, mediante las técnicas de
auxotipificación (determinación de requerimientos nutricionales) y
serotipificación de N. gonorrhoeae (caracterización antigénica de variedades de
la proteína I de pared celular, mediante coaglutinación con anticuerpos
monoclonales) se ha alcanzado la identificación de marcadores moleculares, con
lo cual se han reconocido un gran número de clases auxotipo/serovar.40 Con
estos marcadores, es posible estudiar la distribución geográfica de cepas
gonocócicas, rutas de transmisión de las mismas y cambios fenotípicos
temporales en las poblaciones bacterianas, incluso dentro de una misma
comunidad. El empleo de este tipo de análisis microbiológicos es importante
para investigar la distribución y el tipo de clonas gonocócicas en poblaciones
de riesgo con hábitos de comportamiento particulares (grupos de individuos con
probabilidades de adquirir ETS, como prostitutas u homosexuales) y población
abierta (grupos de individuos de diversas comunidades) que se muestrean para
estudiar la llamada epidemiología molecular de la gonorrea.9,35
Tratamiento y prevención
La práctica de pruebas rápidas para la detección de beta-lactamasas
in vitro usando discos de cefalosporina cromogénica y la realización de
antibiogramas estandarizados por técnicas de dilución o difusión en agar
-siempre que sea posible- son los elementos idóneos para establecer los
parámetros terapéuticos en la atención de la infección gonocócica.41,42
El tratamiento para cepas antibiótico-sensibles del gonococo
continúa siendo a base de 4.8 millones de unidades de penicilina procaína
intramuscular, en una sola dosis repartida en ambos glúteos. Ante el
conocimiento o la posibilidad de enfrentar a cepas resistentes un esquema
alternativo es la aplicación de ceftriaxona en dosis única intramuscular de 500
mg.6
Si se trata de una población de alto riesgo para la adquisición de
gonorrea y otras enfermedades venéreas, en particular la clamidiasis, se
recomienda en adición a la ceftriaxona la administración oral de doxiciclina,
100 mg cada 12 horas por siete días consecutivos. En mujeres embarazadas con
infección local el régimen de ceftriaxona se puede utilizar hasta en tres dosis
de 500 mg, con intervalos de 24 horas.3
Para los casos de infección gonocócica aguda no complicada, la
espectinomicina es otra opción, en una sola aplicación intramuscular de 2 g.
Las quinolonas también han sido utilizadas con éxito en el tratamiento de la
uretritis gonocócica y la cervicitis mucopurulenta agudas. Las dosis orales
únicas de 500 mg de ciprofloxacina, o bien, de 400 mg de norfloxacina o
enoxacina han sido igualmente efectivas en la erradicación de síntomas
(curación clínica) y microrganismo (curación bacteriológica).3,43,44
Ante la carencia de una vacuna efectiva contra la gonorrea, las
formas de prevenirla tienen que partir desde una educación sexual a las comunidades
que desaliente los encuentros sexuales ocasionales con desconocidos o, en su
defecto, promueva limitar el número de parejas; entre sujetos promiscuos, dicha
educación les deberá recomendar la selección de parejas que carezcan de
conductas sexuales riesgosas.6
La otra esfera de prácticas preventivas de la gonorrea está mediada
por el uso de microbicidas químicos durante la realización del acto sexual o el
empleo del condón, que se ha demostrado como un componente reductor de las
posibilidades de infección por diversos agentes etiológicos transmitidos por la
vía genital.45 A este respecto, se debe tener en mente que sólo los condones de
látex se han mostrado efectivos para impedir el paso del gonococo y otros
agentes como clamidia, treponema, virus herpes y el VIH. Para el caso de la
gonorrea, la evidencia de la utilidad del condón para proteger de la bacteria
se tiene desde finales de los años setenta y principios de los ochenta.46
Resistencia antimicrobiana
Hay dos patrones de resistencia antimicrobiana que han sido
observados en N. gonorrhoeae. El primero es la resistencia mediada por el ADN
cromosomal; este tipo se debe a mutaciones en genes cromosómicos específicos y
es responsable por el aumento de resistencia a la penicilina, la tetraciclina,
las cefalosporinas, la espectinomicina y las quinolonas; por lo tanto estas
cepas pueden ser resistentes a algunos de los tratamientos utilizados.47
La otra forma de la resistencia antimicrobiana gonocócica es la
mediada por plásmidos, que son elementos extracromosomales de ADN. Este tipo se
da por la adquisición de plásmidos que codifican la resistencia a la
penicilina. Esta última resulta de la producción de enzima beta lactamasa capaz
de hidrolizar el anillo beta lactámico de los fármacos penicilánicos.47 Cepas
de N. gonorrhoeae que producen beta lactamasa fueron reconocidas por primera
vez en EUA, en 1976. Desde entonces ha aumentado la frecuencia hasta
representar casi 3% de todos los aislamientos en ese país.7 En México, son
escasos los datos que documentan la existencia de gonococos resistentes en
algunos grupos poblacionales, con mecanismos que incluyen ambos tipos de
resistencia referidos.30,35,48
La resistencia de alto nivel a la tetraciclina, también mediada por
plásmidos, se identificó por primera vez en 1985. Desde entonces, se ha
diseminado en gran parte de los EUA y también se ha notificado en Canadá y
países de Europa, Africa y Asia.47 En el caso de México todavía no se han
aislado cepas de gonococo que sean resistentes a cefalosporinas de tercera
generación, a las quinolonas o que presenten resistencia plasmídica a la
tetraciclina. Lo anterior podría estar influido por el hecho de que no se han
estudiado colecciones bacterianas amplias y representativas de la población
mexicana.35,48
Evidentemente, este tipo de información es útil sobre todo para
establecer recomendaciones de tratamiento efectivas dependiendo del grupo
poblacional, tipo de resistencia informada y rutas de diseminación de las
propias cepas resistentes a los antimicrobianos.
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