Revista Medicina
Legal de Costa Rica Vol 24, Nª 2, setiembre de 2007.
ASPECTOS MÉDICO LEGALES DE LA INFECCIÓN POR GONOCOCO: GONORREA
(Medical
legal aspects of the gonococcal infection: gonorrhea)
Dr. Edgar Alonso Madrigal
Ramírez48
Dra. Zarela Abarca
Villalobos49
RESUMEN
El diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual en una
víctima de abuso sexual debe ser adecuadamente interpretado a la luz de la
historia médico legal, los hallazgos físicos, el laboratorio y la investigación
sobre otras posibles formas de contagio. El objetivo de esta revisión
bibliográfica, es actualizar los conocimientos sobre la Gonorrea, enfermedad
que afecta principalmente la mucosa de los genitales masculinos y femeninos, la
conjuntiva del ojo, la región anorectal y la faringe. En el niño menor de un
año, la forma más frecuente de contagio es a través del canal de parto o por
contacto accidental, sin embargo, la evidencia sugiere fuertemente que la
gonorrea en niños mayores de un año y preadolescentes, al igual que en el
adulto, es transmitida sexualmente. La transmisión vía fomites no ha sido
comprobada, a pesar de que se ha aislado el microorganismo en objetos
inanimados. Debido a las implicaciones legales del diagnóstico de gonorrea en
niños, sólo se debe usar el procedimiento de cultivo estándar para aislar el
germen.
PALABRAS CLAVE
Gonorrea, Neisseria gonorrhoeae, Abuso sexual, Transmisión,
Fomites. Recibido 24-04-2007 Aceptado 25-06-2007
SUMMARY
The diagnose of a
sexual transmission disease in a sexually abused victim must be adequately
interpreted under the knowledge of its medical?-legal history, physical
findings, lab results and the research of different ways of contagious. The goal of this
bibliographic revisit is to update the knowledge about Gonorrhea, disease that
affects mainly male and female genital mucosa, the eyes conjuntive, annal
rectal area and the faringe. Under one year-old children means of transmission
are usually ? by birth process or accidental contact, but evidence strongly
suggest that gonorrea on children older than one year, pre-adolescents and
adults, is sexually transmitted. The transmission via fomites (via fomites
transmission?) has not been confirmed even though the microorganism has been
isolated in unanimated objects. Due to legal implications of gonorrhea diagnose
on children, it should only be used the standard culture procedure in order to
isolate the germ.
KEY WORDS
Gonorrhea, Neisseria gonorrhoeae, sexual abuse, transmission,
fomites
INTRODUCCIÓN
Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) son un grupo de
patologías infectocontagiosas que se transmiten principalmente por el contacto
sexual entre las personas. La sociedad históricamente las ha llamado venéreas
haciendo alusión a Venus, la Diosa del Amor y su relación con la esfera de la
experiencia sexual de los individuos. Su obvia connotación sexual le adjudica
un estigma social de enorme peso y los tabúes de la cultura, en la mayoría de
los casos, las sepultan en la ignorancia.
La importancia médico legal del diagnóstico de este tipo de
enfermedades no sólo se basa en el artículo 130 del Código Penal
Costarricense(1) , el cual sanciona con prisión de uno a tres años a quien
“sabiendo que padece una enfermedad venérea, contagiare a otro” (hecho
perseguible sólo a instancia privada); sino, que además, su diagnóstico y
adecuada interpretación colabora en el establecimiento de relaciones
causa-efecto entre el imputado y la víctima, en los casos de delitos sexuales.
El riesgo de adquirir una ETS en un contacto sexual, varía de
acuerdo al tipo de éste, si existió o no penetración vaginal, anal u oral del
pene y si hubo eyaculación, pues en estas circunstancias hay mayor riesgo de
transmisión(2)Se ha reportado que la adquisición de una enfermedad de
transmisión sexual debido a un acto de violación sexual varía del 4 al 30 % de
los casos(2) y que aproximadamente un 5% de los niños abusados adquieren una
ETS de sus victimarios(3). En estos casos, la detección del agente etiológico
en la víctima
(aún asintomática), podría ser el primer indicador de que ocurrió
un abuso sexual. Esto, con la salvedad de que una enfermedad de transmisión
sexual que tenga manifestaciones dentro de las siguientes 72 horas al asalto
sexual, probablemente lo anteceda.
Por lo tanto, la posibilidad de que la infección haya sido
adquirida por una vía “no sexual”, como lo es el canal de parto, por contacto
de madres infectadas con sus hijos neonatos, o incluso por mecanismos aún no
claros, como fomites, debe ser estudiada en el contexto de cada caso
individual.
Es por ello que el conocimiento y la acuciosidad del Médico Forense
es de vital importancia para el análisis de los casos en que se reporte una
enfermedad de transmisión sexual en la víctima de un abuso sexual.
El objetivo de esta revisión
bibliográfica, es actualizar los conocimientos sobre el agente etiológico, los
períodos de incubación, transmisibilidad y latencia, el cuadro clínico, vías de
transmisión y tratamiento de primera línea, de una de las enfermedades de
transmisión sexual de mayor frecuencia a nivel mundial: la Gonorrea.
Asimismo, se expone la evidencia científica existente hasta el
momento, acerca de los puntos que crea mayor polémica en el ámbito médico
legal, específicamente en los casos en que se diagnostica este tipo de
infección en una víctima de abuso sexual.
AGENTE ETIOLÓGICO
La Gonorrea es una enfermedad infectocontagiosa también conocida
como blenorrea o blenorragia. Es causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae,
o “gonococo”. Éste es un diplococo gramnegativo, aerobio, que posee un diámetro
aproximado de 0.8 micrómetros y cuyo único huésped natural es el ser
humano(4,5,6)
. El gonococo afecta el epitelio cilíndrico y de transición
uniéndose a las células por unas fimbrias llamadas Pili. Posee además 3 ó 4
genes para unas proteínas de membrana llamadas OPA, las cuales aumentan y
facilitan la adhesión e invasión de la bacteria a la célula infectada. Entre
los mecanismos que utiliza la bacteria para eludir la respuesta inmune, se
encuentra la variación antigénica(5,6)
Son microorganimos termolábiles, que mueren con rapidez a causa de
desecación, luz, sol, calor húmedo y por exposición a diferentes
desinfectantes(4)
.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección por N. gonorrhoeae, es una causa muy frecuente de
enfermedad de transmisión sexual. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
estima que al año se presentan más de 62 millones de casos, con mayores índices
en países en vías de desarrollo(7)
En Estados Unidos, se infectan aproximadamente 600 000 personas al
año, siendo la segunda causa más frecuente de ETS bacteriana, solamente por
debajo de la infección por Chlamydia trachomatis (6), con una incidencia mayor en hombres y una mayor prevalencia en
mujeres(5).
Según los reportes de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), en Costa Rica se registraron 2305 casos en el año 1995 y en 1999, la
cifra se redujo a 1 945 casos(8)
La Neisseria gonorrhoeae es una bacteria muy infectante, sin
embargo, se ha reportado que en condiciones experimentales es necesaria la
inoculación de alrededor de 10 000 microorganismos para causar la infección
uretral en el 50% de los varones expuestos(5). Posterior a una única exposición
sólo se infectan aproximadamente la tercera parte (20-30%) de los hombres, y el
porcentaje es mayor para las mujeres(4,5).
La gonorrea se propaga generalmente, a través de portadores que no
tienen síntomas o que los ignoran; siendo las mujeres asintomáticas reservorios
importantes de infección que dificultan los esfuerzos de erradicación y que
perpetúan la enfermedad(5,9).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El gonococo afecta principalmente la mucosa de los genitales
masculinos y femeninos, la conjuntiva del ojo, la región anorectal y la
faringe. El período de incubación o período de inicio de los síntomas varía de
acuerdo a diferentes autores (cuadro 1).
Cuadro No 1.
Períodos de Incubación de la infección por Gonococo según autor.
Período de Incubación Autor
2-5 días
Harrison(5)
2-6 días Casas,
G.(10)
3-5 días (en hombres)
3-21 días (en mujeres) Velásquez,
H (9)
3-5 días Departamento
de Justicia, E.U.(11)
3-21 días Girardin,
B. (2)
2-14 días (en hombres)
7-21 días (en mujeres) Mark, B. (12)
Infección urogenital
En los órganos genitales masculinos produce una uretritis aguda
(blenorragia). Inicialmente el exudado es seroso, con el paso de los días se
torna amarillento purulento y abundante (puede teñirse con sangre), y puede
acompañarse con eritema del meato, disuria y polaquiuria.
Estos síntomas pueden desaparecer sin tratamiento, dando lugar a un
portador crónico asintomático(5), o pueden extenderse hasta afectar el
epidídimo o próstata, producir fibrosis uretral o inclusive esterilidad (9).
Sin embargo, la infección en varones puede cursar asintomática
hasta en el 10% de los casos. (5,10).
En los órganos genitales femeninos afecta principalmente el
endocérvix y puede extenderse a órganos internos causando enfermedad pélvica
inflamatoria (9), en alrededor del 10 al 20% de las mujeres infectadas (5,13).
La inflamación endocervical causa exudado mucopurulento (amarillo)
que puede acompañarse de una secreción vaginal amarillenta(13) y sangrado fácil
del cuello uterino.
Pero la enfermedad puede cursar asintomática en más de la mitad de
las mujeres. (5)
El microorganismo también puede infectar la vagina, la uretra y las
glándulas de Bartolino. Cuando se afecta la uretra femenina (uretritis
gonocóccica) causa síntomas como polaquiuria y disuria leves, que pueden remitir
espontáneamente o al instituirse un tratamiento con antisépticos urinarios
(subcurativo) (5).
El coito inter y postmenstrual con un individuo afectado, la
aplicación o retiro del dispositivo intrauterino y el aborto inducido, son
algunos factores de riesgo de infección en la mujer. (9)
Infección ano-rectal
La infección ano-rectal es frecuente entre individuos con prácticas
de sexo anorectal o por diseminación desde el sistema genital de la persona.
Dicha infección puede producir dolor anorrectal, prurito, tenesmo y exudación
rectal mucopurulenta y/o sanguinolenta; o cursar sin ningún tipo de síntomas.
La proctitis también puede desaparecer sin tratamiento.
Infección faríngea
La infección faríngea suele ser adquirida a través de la práctica
de la felación del pene o el cunnilingus (lamer la vulva) y puede cursar
asintomática o producir amigdalitis exudativa(5), con adenopatías cervicales.
La mayoría de los casos resuelven espontáneamente sin tratamiento y sin dejar
secuelas(13).
Infección gonocóccica diseminada
En casos de bacteremia gonocóccica se pueden producir lesiones
cutáneas (pápulas, pústulas hemorrágicas) en manos, antebrazos, pies y piernas,
tenosinovitis y artritis supurativa, acompañado de síntomas generales, como
fiebre. También puede presentarse endocarditis gonocóccica, meningitis,
miocarditis y hepatitis. Dentro de las complicaciones más serias se encuentra
la peritonitis y la infertilidad por alteraciones tubarias, entre otras.
VÍAS DE TRANSMISIÓN
Debido a la relevancia médicolegal que tiene el establecer la vía
de adquisición del gonococo en cada paciente, se analizan las principales vías
de transmisión según el grupo etario del individuo.
Gonorrea en adultos
En el adulto, la transmisión se produce por el contacto con
exudados de las membranas mucosas infectadas con gonococo y por lo tanto, es
casi exclusivamente a través de contacto sexual (4), aún cuando la infección
sea asintomática. Se ha reportado una prevalencia del 4% en pacientes sin infección
preexiste cuando han sido sometidos a abuso sexual, predominantemente en
individuos entre 15 a 19 años de edad y es común la coinfección con
clamidiasis(2).
Existen reportes aislados de probable adquisición de la enfermedad
por una vía “no sexual” en personas mayores de 14 años, pero éstos no han sido
adecuadamente documentados(14).
Gonorrea en el niño menor de un año
El niño puede infectarse las conjuntivas, faringe, vías
respiratorias y ano por exposición al exudado cervical durante el parto
(5,11,13,14,15).
La manifestación más frecuente es la conjuntivitis (oftalmia
neonatorum) y se presenta de los 2 a 5 días posteriores al nacimiento(5).
Usualmente se aplica profilaxis con tetraciclina oftálmica a los niños que
nacen en hospitales costarricenses, lo que ha disminuido notablemente su
incidencia.
Después del período neonatal y durante el primer año de vida, la
infección se debe habitualmente a la contaminación accidental de la conjuntiva
o la vagina por microorganismos de un adulto en condiciones higiénicas muy
deficientes(5)
Gonorrea en niños mayores de un año y preadolescentes
La evidencia sugiere fuertemente que la gonorrea en niños mayores
de un año y preadolescentes, es transmitida sexualmente, (14) y por lo tanto,
el abuso sexual es la causa más frecuente de infección gonocóccica en este
grupo de edad(13,15).
Según el Comité del Niño Abusado de Estados Unidos (Committee on
Child Abuse and Neglect) la infección por Neisseria gonorrhoeae en niños es
diagnóstico de abuso con muy raras excepciones (16). La frecuencia reportada de
infección gonocóccica en niños abusados es del 3 al 20% (16). Al menos el 50%
de las infecciones vaginales en niños pueden cursar sin síntomas (16) y cuando
los producen, la mayoría de los casos corresponden a cuadros de vulvaginitis
(5).
Transmisión vía fomites
Aunque las suspensiones de laboratorio han mostrado que la
N.gonorrhoeae sobrevive hasta 24 horas en objetos inanimados o fomites ( como
asientos del inodoro y toallas de baño) (14), no es posible afirmar con
respaldo científico que en efecto esta sea una vía de transmisión del
microorganismo a los humanos (11,17), a pesar de que existen reportes de casos
en que la infección se ha adquirido através de dichos fomites(18).
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO:
1. Clínico: Según las características del exhudado.
2. Frotis: Se puede tomar
muestra con un aplicador estéril de la secreción uretral, del cuello del útero,
recto, conjuntiva, faringe y líquido sinovial para efectuar frotis y cultivo.
En el endocérvix es muy importante girar 360 grados la torunda del aplicador.
También se puede realizar el estudio en la muestra de orina. El frotis se tiñe
con Gram revelando los diplococos. La observación al microscopio de diplococos
Gram negativos intracelulares es diagnóstico de presunción. La especificidad
del frotis es aproximadamente del 99% y la sensibilidad del 95%.(4,15)
El hallazgo de diplococos gramnegativos en los frotis faríngeos no
es suficiente para hacer un diagnóstico de presunción de gonorrea, pues hay
otras especies de Neisseria como lactamica, meningitidis, cinerea, que son
flora normal (5,16), por lo que en estos casos se deben realizar pruebas
confirmatorios. En varones que están incubando la infección o en casos de
uretritis asintomática crónica sin exudado debe introducirse un escobillón muy
fino unos dos centímetros en la uretra para luego cultivarlo en Thayer Martin.
En el hombre sintomático basta con exprimir la uretra del paciente de atrás hacia
delante para obtener el exudado. En la mujer al comprimir la uretra através de
la pared vaginal anterior contra la
sínfisis púbica puede producir exudado uretral, el cual puede cultivarse o
teñirse con Gram (10).
3. Cultivo: El cultivo es
considerado la prueba diagnóstica definitiva (15). La muestra se siembra en
medio enriquecido de Thayer – Martin modificado, de preferencia de inmediato,
de lo contrario será necesario utilizar un medio de transporte de cultivo.
También puede utilizarse el medio New York City (19).
Debido a las implicaciones legales del diagnóstico de gonorrea en
niños, solo se debe usar el procedimiento de cultivo estándar para aislar el
germen, pues ninguno de los otros métodos ha sido aprobado por la FDA para uso
en niños.
La Academia Americana de Pediatría ha emitido criterios selectivos
para realizar cultivos por gonorrea en niños, solo cuando esté
epidemiológicamente indicado, y esto es cuando (20):
• el niño tenga otra ETS
• haya un niño, hermano, miembro de la casa o persona cercana con
ETS conocida
• el perpetrador tenga una ETS
• haya historia o hallazgos físicos que sugieren la posibilidad de
contacto oral, genital o rectal . Asimismo, existen los Criterios de Siegel et
al, que proponen hacer cultivo por gonorrea solo si: hay descarga vaginal hay
alto riesgo de adquisición de ETS por:
• existe el diagnóstico de otra ETS en el niño
• Un hermanito (a) con ETS
• Perpetrador con ETS
• Contacto con múltiples perpetradores
• Tanner III o más
Ambos criterios selectivos han demostrado exactitud para detectar
enfermedad gonocóccica, al menos en niñas. (20)
4. Serología: Pueden determinarse anticuerpos IgG e IgA contra el
pili gonocóccico. Estas pruebas serológicas pueden dar falsos positivos debidos
a reacciones cruzadas con anticuerpos para N. Meningitidis, por ejemplo. Así
también, existen dificultades para determinar si se trata de una infección
antigua o reciente (19).
5. Otros métodos: Los llamados “Test de amplificación de ácido
nucleico (NAAT)” y “test de hibridización de ácido nucleico” también están
disponibles para la detección de la infección genitourinaria(15), pero no en
nuestro medio.
El NAAT es un método
diagnóstico alternativo que es más rápido que el cultivo y que no requiere organismos
viables, lo que lo hace ideal para el diagnóstico de infección en la atención
primaria. (7)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es necesario hacer el diagnóstico diferencial principalmente con
infección por Chlamydia trachomatis. También es necesario hacer diagnóstico
diferencial con otros tipos de uretritis, epididimitis, proctitis, vaginitis,
faringoamigdalitis, conjuntivitis, cervicitis y artritis.
TRATAMIENTO
La gonorrea fue inicialmente tratada eficazmente con penicilina,
sin embargo hay cepas que han creado resistencia(5). Las guías más actualizadas
de tratamiento emitidas por el Centro de Control de
Enfermedades (CDC) en agosto del 2006, indican que los fármacos de
elección en la infección gonocóccica no complicada del cérvix, recto o vagina
son Ceftriaxone, Cefixime , Ciprofloxacina , Ofloxacina o Levofloxacina.
Se recomienda además, el tratamiento concomitante para Chlamydia trachomatis.(15)
PROFILAXIS:
La profilaxis mecánica con condones brinda protección parcial (21).
Algunos preparados espermicidas como el nonoxinol 9 probablemente poseen cierto
poder protector contra infecciones gonocócicas y clamidias (5).
Aún no existen vacunas.
OTROS ASPECTOS MÉDICO LEGALES:
1. Son comunes las infecciones gonocóccicas repetidas. La razón del
no desarrollo de inmunidad protectora contra la reinfección parece ser la
variedad antigénica del gonococo.
2. En algunos países, se han utilizado pruebas de auxotipificación
y serotipificación en las muestras procedentes de la víctima de asalto sexual y
las del imputado, con el fin de determinar relaciones causa-efecto.
3. Se ha sugerido el beso como forma de transmisión sexual del
gonococo, esto por cuanto se ha visto la presencia de infección faríngea y
cavidad oral en individuos infectados que han negado haber practicado felación
o cunnilingus(22).
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