Revista de la Facultad de Medicina
Volumen Número Mayo-Junio
Volume 4 Number 3 May-June
2002
Artículo:
Diagnóstico,
tratamiento y prevención de las infecciones de transmisión sexual
Ernesto Calderón Jaimes
Investigador Titular “C”, Jefe del Depto. de Inmunoquímica y
Biología Celular.
Hospital Infantil de México “Federico Gómez
Derechos reservados, Copyright © 2002:
Facultad de Medicina, UNAM
Ernesto Calderón Jaimes Rev Fac Med UNAM Vol.45 No.3
Mayo-Junio, 2002
Resumen
Después de una introducción explicativa de la peculiaridad de estas
enfermedades y de su carácter especial en las mujeres embarazadas, con cifras aproximadas
de su prevalencia, se describen con detalle cada una de ellas, su agente causal,
el modo de transmisión, las características clínicas iniciales y tardías y las
posibilidades de diagnóstico exacto con ayuda de pruebas específicas de
laboratorio. En cuanto al tratamiento, se mencionan los antibacterianos de
elección, sus dosis, forma de aplicación en adultos, embarazadas y recién
nacidos. Se hace especial mención de la prevención y la educación de los
adolescentes y adultos jóvenes y el diálogo que el médico debe tener con la
pareja sexual.
Palabras clave: Sífilis, gonorrea, factores de riesgo.
Summary
Following an explanatory
introduction about the peculiarities of these diseases and the special
characteristics in pregnant women with approximate prevalence figures, each STD
is described. The descriptions include the causal agent, mode of transmission,
early and late clinical manifestations and the possibilities for precise
diagnosis using specific laboratory tests. This is concluded with a discussion
of treatment, mentioning antibacterials of choice and way of administration for
adults, pregnant women and newborns. Special mention is given to the education
of adolescents and young adults and the type of discussion that all physicians
should have with sexually active couples.
The diseases described are
AIDS, syphilis, chancroid, genital herpes, gonococcal and non-gonococcal
urethritis in men and women, tricomoniasis and infections caused by the human
papilloma virus with its implications in cervical-uterine cancer. In each
chapter, special attention is given to prevention of the disease.
Key words: Syphilis,
gonorrhea, risk factors.
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) como su nombre lo
indica se transmiten predominantemente por con tacto sexual. Algunas son
consideradas de notificación obligatoria en la mayoría de los países, y
continúan teniendo una frecuencia inaceptablemente alta, de preferencia entre
gente joven.1-9 Los grupos específicos más vulnerables son los que deben ser
identificados para incluirlos en los programas de vigilancia y control; lo
mismo que a subgrupos que sufren particularmente las complicaciones; por
ejemplo, las mujeres que inician la actividad sexual a edad temprana y tienen varias
parejas en lapsos cortos.5
La mujer embarazada forma un grupo prioritario para el control de
las ETS, ya que estas infecciones pueden llegar a alterar el curso normal del
embarazo, el parto, el puerperio y la lactancia, situación que compromete la
salud del binomio madre-hijo.10
Los patógenos transmitidos sexualmente juegan un papel importante
en la etiología del embarazo ectópico, el aborto espontáneo, los mortinatos, la
prematurez, en las infecciones congénitas, perinatales y neonatales, en el
producto in útero y en el recién nacido, así como en las infecciones
puerperales maternas.1
Los adolescentes son considerados de alto riesgo para adquirir ETS
por los motivos siguientes: tienen relaciones sexuales sin ningún medio de
protección; son biológicamente más susceptibles a la infección; tienen mayor
posibilidad de contraer infecciones con curso clínico asintomático; son más
renuentes a solicitar consulta médica ya que enfrentan múltiples obstáculos
para utilizar los servicios de atención médica y a menudo reciben tratamientos
empíricos sin una base comprobatoria de la etiología. Por otra parte no son
sujetos de
vigilancia epidemiológica en pareja y, son ellos los que sufrirán
las complicaciones tardías.3
El problema de las ETS no se conoce debidamente en México; las
pocas clínicas especialmente instaladas con ese propósito atienden a un número
muy limitado de hombres y trabajadoras sexuales, de tal manera que la
información que se desprende de su actividad no es representativa de lo que ocurre
en la población. Sin embargo, se ha estimado que la frecuencia de ETS en la
población general fluctúa entre 0.1 y 0.5%; en cambio, para la población
considerada como de alto riesgo, se calcula una frecuencia que va de 10 a 20%.
La población más afectada se encuentra entre los 18 y 24 años de edad, y la relación
hombre-mujer es de 7 a 10 por uno.2
El propósito de este trabajo es presentar los aspectos más
sobresalientes y actualizados del tratamiento y la prevención de las
enfermedades adquiridas por contacto sexual; asimismo, describir las
manifestaciones clínicas, que son lo suficientemente evidentes como para
motivar la consulta médica; y recordar que es el médico general quien tiene el
primer contacto con esos pacientes, de tal forma, que debe conocer los recursos
clínicos y de laboratorio que permiten precisar el diagnóstico, respaldar el o los
esquemas de tratamiento y prevención y, asimismo, facilitar el seguimiento y la
vigilancia epidemiológica de la población potencialmente expuesta al riesgo de
contacto y transmisión.
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Esta enfermedad es causada por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), principalmente el subtipo VIH-1 con amplia distribución en
América, África y Europa.11-14 Tiene como característica cursar con
alteraciones inmunitarias profundas, infecciones bacterianas recurrentes, así
como gérmenes oportunistas y algunas neoplasias poco comunes. El VIH forma
parte de los retrovirus, nominados así por una etapa inusual en su ciclo vital,
la síntesis de ADN se realiza por medio de un templado de ARN por donde fluye
la información genética que utiliza a la transcriptasa reversa para lograrlo.
La infección con VIH es de baja transmisibilidad. La infección
puede adquirirse por transmisión sexual, en el caso del hombre
predominantemente en los homo-bisexuales. En mujeres es heterosexual, la
proporción de hombre: mujer es de 7:1. No hay duda de que la relación sexual
ocupa actualmente más del 90% del riesgo de contagio; la transmisión por sangre
o sus productos, ha disminuido notablemente debido a la regulación para el uso
de transfusiones. La transmisión madre-hijo es una vía tanto in útero como al
nacimiento, la frecuencia varía de 13 a 35%. La infección vía leche materna es
muy baja pero posible. En adultos adictos a drogas intravenosas, el riesgo es
variable, lo mismo se puede mencionar en el riesgo profesional de trabajadores
de la salud.
Los factores de riesgo para adquirir la infección son el inicio de
vida sexual activa a temprana edad sin protección (condón), el número y
frecuencia de cambios de pareja sexual, así como presencia de otras infecciones
sexuales coincidentes con la relación sexual.
La presencia del virus en las secreciones genitales, representa el
mayor factor de riesgo para la transmisión sexual.
Las células seminales y vaginales, así como los líquidos presentes,
pueden contener al VIH. Durante la infección aguda o bien cuando la enfermedad
está avanzada, es posible que existan no sólo elevada viremia sino también
elevados niveles de células infectadas. Conforme avanza el progreso de la
enfermedad aumenta el riesgo de transmisión. La presencia de infecciones
sexuales como gonorrea, Chlamydia o sífilis aumenta la transmisión. Para que la
infección ocurra, se requiere un punto de entrada tal como la mucosa rectal
irritada o presencia de úlceras asociadas a otras infecciones sexuales. Como
muchas otras infecciones virales, la infección aguda con el VIH es a menudo
asociada con manifestaciones clínicas inespecíficas. Dentro de una a tres
semanas ulteriores al contacto sexual con el virus, aproximadamente la mitad de
los pacientes informan de la presencia de una enfermedad parecida a la
mononucleosis, cuya signología incluye cefalea, mialgias y artralgias, ardor y
molestias faríngeas, fiebre y presencia de ganglios cervicales dolorosos. Ocasionalmente,
erupción urticariana morbiliforme en el tronco y extremidades. Algunos
pacientes pueden presentar manifestaciones esofágicas con molestia o malestar a
la deglución por presencia de úlceras en esófago, así como presencia de
excoriaciones o verdaderas úlceras en la mucosa anal; puede haber
manifestaciones en el sistema nervioso compatibles con meningoencefalitis u
otras manifestaciones gastrointestinales principalmente diarrea; muchos de
estos signos y síntomas, desaparecen en algunas semanas pero la linfadenopatía y
la afectación al estado general, persisten por meses. El periodo agudo de la
enfermedad se acompaña de elevada viremia y un mayor riesgo de transmisión.
La infección por VIH progresa por etapas.15 Durante la inicial o
etapa temprana, una cantidad importante de células T CD4 + y algunos macrófagos
están infectados, el VIH sereplica con velocidad y la viremia es elevada. En
este lapso yantes de que haya respuesta inmune del huésped, el tejidolinfoide y
otras células del organismo se infectan. Las célulasT con CD8+ disminuyen en
número y las células T con CD4 +aumentan; posteriormente ambas retornan a su
nivel casi normal. Esto coincide con las primicias de respuesta inmune
ypresencia de anticuerpos contra el VIH. La viremia igualmente disminuye, sin
embargo, un pequeño número de células infectadas continúan
permitiendo la replicación viral.
Varios meses después de la infección primaria, se establece la
etapa asintomática, la cual puede durar de uno a 10 años.
Las CD4 + y CD8 + tienen tendencia a disminuir lentamente,la
viremia se controla vía los CD8 +. La duración de esta etapadepende de la
respuesta individual de cada paciente. La progresión a la fase sintomática
ocurre después de 5 a 8 años posteriores a la infección. Existen casos de
inicio rápido, así como otros con duración incluso hasta 18 años.16,17
Algunas características de la actividad de la enfermedad, se
manifiestan simultáneamente en varios órganos y sistemas, entre ellos es
posible documentar la declinación de las células T CD4 +, la carga viral,
síntomas del sistema nervioso central, retorno de los síntomas
gastrointestinales como diarrea
prolongada, malabsorción crónica, ataque al estado general
con caquexia progresiva; además, presencia de patógenos
oportunistas como Cryptosporidium u otras coccidias, micosis
superficiales y profundas, tuberculosis y diferentes manifestaciones cutáneas y
mucosas, incluso neoplasias malignas.
El Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencias Epidemiológicas,
en sus Boletines ha proporcionado indicadores para la clasificación de la etapa
de la enfermedad. Conasida proporciona los criterios para el diagnóstico, etapa
de la enfermedad y clasificación para los diferentes esquemas de tratamiento.
En los establecimientos del sector salud, autorizados para el seguimiento y
vigilancia de los pacientes con SIDA, se dispone de material impreso para el
diagnóstico mediante criterios operacionales internacionalmente aceptados.
El diagnóstico clínico se basa fundamentalmente en sospechar la
infección y/o enfermedad, tomando en cuenta los factores de riesgo individual y
las características de signos y síntomas de larga duración. Actualmente ya no
es extraño tener que incluir al SIDA, dentro del diagnóstico diferencial con muchos
procesos sistémicos. La confirmación de SIDA se realiza por procedimientos de
laboratorio. Antes de realizar cualquiera de ellos, es necesario obtener de ser
posible por escrito, autorización por parte del paciente o su representante
legal.
La prueba clásica inicial es la determinación de anticuerpos
anti-VIH por ensayo inmunoenzimático de tipo ELISA, es de bajo costo, su
sensibilidad y especificidad es del 95% a 99% respectivamente. Su limitante es
los falsos negativos durante la etapa primaria de infección mientras se instala
la respuesta inmune. Cuando la prueba de ELISA es positiva, es conveniente
realizar la prueba confirmatoria de Western-Blot, donde el suero reacciona con
los antígenos virales, los cuales se separan en bandas características, cuya
especificidad es 100%. Todo individuo sospechoso de SIDA o comprobado por
alguna prueba de laboratorio, debe ser transferido a un centro de referencia de
pacientes con SIDA del sector salud para su valoración, tratamiento y estudio
epidemiológico de contactos en riesgo.
Tratamiento. Cada paciente debe ser categorizado individualmente, a fin de
recibir el o los esquemas específicos, así como realizar el diagnóstico y
tratamiento de infecciones coincidentes por patógenos oportunistas. El uso de
los fármacos anti-retrovirales, ha provocado un cambio dramático en la
epidemiología de la infección por VIH, ha disminuido el número de muertos
anuales, disminuido el riesgo potencial de transmisión y ha permitido una mejor
calidad de vida pero no existe tratamiento definitivo.
La prevención es el procedimiento más rentable. El control de la
sangre y derivados ha reducido casi totalmente estaforma de transmisión. El
conocimiento de infección durante el embarazo y la administración de uno o
varios esquemas de antirretrovirales, ha disminuido más del 75% del contagio perinatal;
el manejo cuidadoso de lesiones y líquidos procedentes de pacientes enfermos,
por parte del personal que los atiende, garantiza la desaparición de
infecciones por accidentes es profesionales.
La población de adolescentes o de adultos jóvenes, debe ser educada
en el uso correcto del preservativo, y dialogar en pareja los riesgos de
infección. La prevención mediante vacunación, es algo deseado desde el inicio
de la epidemia de SIDA, sin embargo, desde un punto de vista práctico, estamos
aún lejos de obtener un biológico de calidad y potencia que permita dominar
esta enfermedad, tal como ha ocurrido con otras enfermedades.18
Úlceras genitales
En general, la presencia de lesiones ulcerosas en el área perineo-genital
externa llama fuertemente la atención de los pacientes por su localización y,
obviamente, por sus manifestaciones clínicas; cuando las lesiones se presentan
en la mucosa interna de los genitales pueden no ser reconocidas tempranamente.
En el caso de las mujeres, por ejemplo, el padecimiento puede tener un curso
asintomático.
Tradicionalmente las llamadas enfermedades venéreas se circunscribían
a la gonorrea, la sífilis y el chancroide; no obstante, el panorama ha cambiado
debido a que los pacientes con úlceras genitales han aumentado en frecuencia.
Por otro lado, puesto que la etiología de estas lesiones se ha complicado, el
diagnóstico diferencial _con el fin de discriminarlas de las de la sífilis, el
herpes, el chancroide, el linfogranuloma, la clamidiasis, la donovanosis, la
condilomatosis y de infecciones mixtas_ ha planteado otras dificultades.19
La presencia de lesiones ulcerosas se considera como un factor de
alto riesgo para adquirir el VIH. El médico que atiende a este tipo de
pacientes debe prescribir en la primera visita un esquema de tratamiento,
tomando como base la impresión diagnóstica más probable, obviamente con la
limitante de no tener los resultados preliminares o definitivos de laboratorio.
Chancroide
El chancroide es producido por el Haemophilus ducreyi, un bacilo
gramnegativo que se observa en los frotis con material obtenido de las úlceras
como si fuera un “cardumen”. Requiere de medios especiales para cultivo, y es
oxidasa y catalasa negativo. La sensibilidad del cultivo no es mayor a 80%. Puede
ser la etiología de 15 a 25% de los pacientes con lesiones ulceradas; uno de
cada 10 pacientes con chancroide coincide con infección por el virus de herpes
o con el Treponema pallidum. El reservorio parece ser la mujer que ejerce la
prostitución y, aún más, aquella que tiene lesiones con curso asintomático. No
se conoce la frecuencia de la infección en la población general ni en la
considerada como de alto riesgo. Se menciona a los países en desarrollo como
aquéllos en los que la población presenta con más frecuencia el chancroide y,
ocasionalmente, se informa de algunos pequeños brotes en grupos cerrados, donde
existe promiscuidad y hacinamiento.20
El criterio diagnóstico se establece con base en la presencia de
úlceras después de siete días del contagio. En ninguna etapa del desarrollo de
las lesiones se observa la formación de vesicoúlceras (características del
herpes); la lesión es papular enro jecida, edematosa y con dolor progresivo
mientras se inicia la formación de la úlcera con bordes circinados poco
limitados y con tendencia a coalescer. En esta fase del desarrollo, el dolor es
intenso quemante y ardoroso, sobre todo cuando la localización en el hombre se
encuentra en el frenillo, el glande, el prepucio o el surco balanoprepucial. En
la mujer esta signología llama la atención cuando se establece en el periné,
los labios y el introito; en cambio, es menos evidente cuando es interna en
vagina y cérvix; se acompaña de leucorrea y en ocasiones hay un discreto sangrado
que puede manchar la ropa interior. En la mujer la signología puede ser de tipo
urinario con disuria, urgencia y frecuencia en la micción. La frecuencia de
lesiones ulcerosas y verdaderas placas ulceradas es mayor en el chancroide que
en el herpes. Otra manifestación importante es la respuesta regional de
linfadenopatía, que puede llegar a provocar la formación de bubas dolorosas y
fluctuantes.5-19
Es necesario descartar la sífilis, por medio del estudio en campo
oscuro o por fluorescencia, así como mediante pruebas serológicas. Igualmente
se debe descartar la infección por herpes primario o recurrente; no obstante,
cabe aclarar que en este caso las pruebas son poco eficientes sobre todo para el
virus del herpes simplex 2 (VHS-2) y además, las lesiones vesiculares no
siempre se encuentran cuando el paciente va a consulta, o bien, éste no refiere
su presencia.20
El tratamiento cura la infección, resuelve los síntomas clínicos y
previene la transmisión. Cuando las lesiones son varias y además profundas,
dejan cicatrices importantes y evidentes. Para el tratamiento se puede
seleccionar uno de entre varios fármacos; sin embargo, en la actualidad se ha
encontrado que con la administración de una dosis única de 1.0 g de
azitromicina, vía oral, o bien, de ceftriaxona de 250/500 mg, por vía intramuscular,
se logra la curación. El paciente debe ser revisado siete días después del
tratamiento; cuando éste es efectivo, a los tres días
hay un cambio favorable y muy evidente en las úlceras. A las
dos semanas, prácticamente, se han resuelto las lesiones. Cuando
los bubones persisten con fluctuaciones, requieren ser drenados; si esto no se
realiza, la evolución se prolonga e incluso se
requiere aplicar un tratamiento más largo con los mismos fármacos.
De la misma manera se puede decir en el caso de los pacientes que son
seropositivos persistentes al VIH; en ellos la evolución es mucho más lenta, el
tratamiento puede no ser efectivo, pueden coincidir otros patógenos e, incluso,
es necesario administrar varios esquemas de tratamiento; ello puede hacerse con
los mismos fármacos o, inclusive, agregando ciprofloxacina con dosis de 500 mg,
tres veces al día, durante tres días consecutivos, o incluir eritromicina base
a 500 mg, orales, cada seis horas, durante siete días consecutivos. Ésta es una
razón para aconsejar a los pacientes con lesiones ulcerosas que acepten
realizarse una prueba para determinar VIH.21 Las parejas sexuales con contactos
en los 10 días previos a la aparición de las lesiones deben recibir el mismo
tratamiento, hayan o no signos compatibles con la infección.
Infección genital por el virus del herpes simplex
El herpes genital es una enfermedad recurrente e incurable, producida
por dos serotipos identificados como VHS-l y VHS- 2, aunque la gran mayoría de
las infecciones genitales primarias y recurrentes son producidas por el VHS-2.
La infección en el humano tiene características diferentes para cada uno delos
serotipos, independiente de que las lesiones sean indistinguibles. La
transmisión del VHS-2 es fundamentalmente por contacto sexual, donde una de las
parejas es portador asintomático de lesiones con poca o nula signología, o
bien, es eliminador intermitente de partículas virales infectantes en la mucosa
genital; tiene localización fundamentalmente genital, y las recurrencias son
frecuentes en más de 65% de los pacientes.22
La prevalencia de infección estimada por la presencia de anticuerpos
específicos para el VHS-2 es variable. En México para la población general es
menor a 30%; en cambio, para la población de alto riesgo puede ser de más de 60%,
cifras muy semejantes a las observadas en otros países. En las mujeres
embarazadas, las recurrencias son mayores, por lo que se debe vigilar la
presencia de infección primaria o recurrencias durante el último trimestre del
embarazo o en los inicios del trabajo de parto.23,24
Para establecer el diagnóstico es importante considerar que el
periodo de incubación, después del contagio es de 2 a 7 días, cuando aparecen
las típicas lesiones vesiculares, pequeñas, límpidas y extraordinariamente
frágiles; se rompen rápidamente y dejan pequeñas lesiones ulceradas que
coalescen y que, dependiendo del sitio, llaman la atención del paciente por el
dolor lacerante. En el hombre las lesiones se presentan en los genitales
externos periuretrales, en el prepucio y el surco balanoprepucial y,
ocasionalmente, en las zonas perianales; el dolor es ardoroso y punzante. En la
mujer las lesiones son de localización vaginal y cervical, por lo que la
signología es poco aparente; sin embargo, es posible que se localicen en el introito
y los labios, con dolor y molestias semejantes a las del hombre. La mujer puede
tener descarga hialina, presencia de pequeñas zonas ulceradas con fondo rojizo
y referir incluso signología urinaria. La enfermedad es autolimitada; la fase
aguda con máxima replicación viral dura de 3 a 5 días, y el riesgo de contagio
se puede prolongar un mes o incluso más. Posteriormente se establecen periodos
de latencia alternados con recurrencias, algunas de las cuales vuelven a tener
manifestaciones agudas semejantes a la primaria. Por lo general, en apenas uno de
cada tres individuos se puede tener la documentación de lesiones
vesiculares.5-22
Existe riesgo de infección perinatal, y la ruta de transmisión es
ascendente; sin embargo, la mayor frecuencia de contagio del neonato es durante
el paso por el canal del parto infectado. Ahora bien, dependiendo del momento
de la infección durante el embarazo, es posible que la infección por el VHS-2
se convierta en causa de aborto, o bien, en infección neonatal sistémica grave.24
El tratamiento en el primer episodio de infección incluye los
fármacos antivirales y una amplia explicación de la historia natural del herpes
genital, de la transmisión sexual y perinatal, así como de los procedimientos
para reducir el riesgo de contagio y transmisión. La etiología del primer
episodio incluye en 5 a 30% al VHS-l; las recurrencias son menos frecuentes con
este último serotipo que con el VHS-2, aunque para los propósitos del
tratamiento no importa el serotipo viral. Los regímenes recomendados25 son:
Aciclovir: 400 mg, por vía oral, cada ocho horas, durante 7 a 10
días consecutivos.
Velaciclovir: 1.0 g, por vía oral, cada 12 horas, durante 7 a 10
días.
El tratamiento se debe prolongar si la cicatrización no es completa
a los 10 días. Las dosis más altas del aciclovir se han utilizado en la
proctitis herpética, la estomatitis y la faringitis. En las recurrencias se
pueden utilizar los mismos medicamentos reduciendo el tiempo de tratamiento a
cinco días a las mismas dosis. Con ello se reduce la frecuencia de las
recurrencias en más de 75%, sobre todo en aquellos pacientes que tienen
antecedentes de recidivas frecuentes (más de seis por año). La enfermedad
grave, con complicaciones sistémicas, como la neumonitis, la encefalitis o la
hepatitis, requiere administración endovenosa de los antivirales; se recomienda
utilizar el aciclovir a dosis de 5/10 mg/kg de peso, por vía endovenosa, cada
ocho horas, durante 5-7 días o, hasta que se tenga la resolución clínica.1
Las parejas sexuales de individuos con antecedentes de herpes
genital deben ser evaluados clínicamente y recibir información en la misma
forma que el paciente que cursa con úlceras genitales. Para la prevención del
contagio debe considerarse lo siguiente:
1. Todos los pacientes con herpes genital deben ser informados con
precisión de la historia natural de la enfermedad haciendo hincapié en el riesgo
potencial de recurrencias así como de la eliminación periódica de partículas
virales durante la fase asintomática, lo cual representa un riesgo importante
de transmisión a la pareja sexual.
2. El paciente con herpes genital debe abstenerse de la actividad
sexual cuando existan lesiones activas, para lo cual debe informar a la pareja
sexual sobre la posibilidad de que ambos tengan la misma enfermedad. El uso del
condón con una pareja nueva o no infectada es obligatorio.
3. La transmisión de la enfermedad puede ocurrir durante los
periodos asintomáticos.
Sífilis
La sífilis es una enfermedad sistémica causada por el Treponema
pallidum; se caracteriza por fases de actividad y pro longados periodos de
latencia, lo que debe ser tomado en cuenta para la interpretación de las
pruebas de laboratorio.
La transmisión se realiza por el contacto directo de las mucosas o
de las lesiones húmedas de la piel.
El paciente acude a consulta por signos y síntomas de infección
primaria (úlcera o chancro en el sitio de la inoculación);
infección secundaria (sífilis florida, erupción mucocutánea con lesiones
húmedas aparentes, y respuesta sistémica a la infección en órganos como hígado
y ganglios regionales); o sífilis terciaria (con compromiso crónico y con
afección cardiaca, neurológica, oftálmica, auditiva o presencia de lesiones
gomosas). La infección puede confirmarse por las reacciones serológicas para la
sífilis durante la fase de latencia. Se considera como sífilis latente
temprana, aquella que se adquirió dentro del año previo a la reacción. Todos
los demás casos se consideran como sífilis tardía o de duración no
conocida.26,27
La enfermedad es más frecuente en la población joven y altamente
promiscua, que tiene la actividad sexual sin ninguna protección, con cambios
frecuentes de pareja, y que puede ser adicta a las drogas.26
En la sífilis el periodo de incubación es de tres semanas (10 a 90
días), se inicia con una pápula indurada en el sitio de inoculación, que
progresa rápidamente hasta formar una lesión ulcerada simple, no dolorosa,
indurada, llamada chancro. En ocasiones puede haber varias lesiones. La
localización habitual son los genitales, pero puede presentarse en el ano, la
boca o cualquier sitio de contacto con el treponema.
La lesión es autolimitada y cura en 3-12 semanas; deja una cicatriz
evidente y se acompaña de una reacción ganglionar indolora. Las lesiones
húmedas representan la fase más infectante, ya que la secreción que cubre las
úlceras contiene una gran cantidad de treponemas que pueden visualizarse en el
microscopio con campo oscuro.5-26
La sífilis secundaria o florida se presenta, en promedio, ocho
semanas después; se caracteriza por lesiones papulares infiltradas
de aspecto rojizo, conocidas como pénfigo palmoplantar; al palparlas se pueden
sentir como bolitas duras bajo la piel
infiltrada y edematosa. En las mucosas hay lesiones papuloescamosas
localizadas en la mucosa oral, nasal y en el recto.5,26
La sífilis terciaria se caracteriza por lesiones granulomatosas que
se pueden encontrar en cualquier órgano o tejido. Prácticamente son lesiones
sin actividad y obviamente sin presencia del T. pallidum..5-26
La infección del producto in utero ocurre cuando la madre presenta
espiroquetemia recurrente periódica, y el feto es afectado dependiendo de la
fase del embarazo.28,29
El recién nacido presenta la sífilis florida mucocutánea y visceral.
Puesto que la sífilis es una enfermedad tratable, se puede afirmar que la de
tipo congénito es producto de la falta del control prenatal durante el
embarazo.27
El diagnóstico presuntivo se realiza por medio de pruebas serológicas:
no treponémicas VDRL (Venereal Disease Re search Laboratory, por sus siglas en
inglés) o RPR (reaginas rápidas en plasma), treponémicas con anticuerpos
fluorescentes (FTAB-ABS) y la microaglutinación con anticuerpos para T.
pallidum (MHA-TP).2-29 El tratamiento negativiza estas pruebas pero en algunos
pacientes, pueden permanecer positivas a títulos bajos por muchos años: la
positividad no está relacionada con la actividad de la enfermedad. Cuando el
tratamiento se realiza en sífilis primaria reciente sintomática, entre 15 y 25%
se negativizan en dos o tres años. Las pruebas treponémicas no deben ser
utilizadas para evaluar el éxito o el fracaso del tratamiento.5
El tratamiento es a base de penicilina para cualquier estado de la
enfermedad. En la sífilis primaria o secundaria se utiliza la penicilina
benzatina G; 2.4 millones de unidades por vía intramuscular, en dosis única. En
niños se administra el mismo tipo de penicilina en dosis única de 50,000
unidades por kilo de peso, intramuscular.8-30
Cuando existe alergia a la penicilina, se indica la doxiciclina a
100 mg, por vía oral, cada 12 horas, durante dos semanas.
La sífilis latente se trata con ese mismo tipo de penicilina, 7.2 millones
de unidades, administrada en tres dosis semanarias de 2.4 millones. En niños
con latencia desconocida se administran 50,000 unidades por kilo intramuscular
hasta un total de 2.4 millones en aplicaciones fraccionadas cada semana.8-30
El tratamiento de la sífilis durante el embarazo cura la enfermedad
en la madre y la del producto in utero. El fármaco de elección es también
penicilina benzatina en dosis semejante a la del paciente adulto.27
La transmisión del T. pallidum ocurre sólo cuando están presentes
las lesiones húmedas mucocutáneas, infrecuentes después del primer año; sin
embargo, las personas expuestas sexualmente a un paciente que tiene sífilis en
cualquier etapa debe ser evaluada clínica y serológicamente.
Enfermedad masculina caracterizada por uretritis
Consiste en la inflamación de la uretra, que produce una sensación
ardorosa al momento de orinar; asimismo, hay una descarga hialina espesa o
purulenta. La etiología, para fines prácticos, se circunscribe a Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Desde el punto de vista clínico cuando es no
gonocócica y se descarta la clamidia, puede ser ocasionada por micoplasmas
genitales como Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma genitalium.
Uretritis gonocócica
Es el prototipo de las llamadas enfermedades venéreas: el humano es
el único huésped de N. gonorrhoeae, la cual tiene un especial tropismo por las
mucosas. El hombre tiene de 20 a 40% de riesgo de contagio si tiene una
relación sexual con una mujer que padece gonorrea endocervical. En cambio, en
la mujer el riesgo aumenta a 50%, si tiene relación con un hombre que presenta
uretritis gonocócica.31
El diagnóstico es clínico. El estudio de una muestra uretraltomada
con hisopo para bacterioscopia con tinción de gram es de alto valor
diagnóstico: polimorfonucleares dominando el campo y diplococos gramnegativos
en forma de riñón o granos de café. El gonococo es muy lábil al calor, a los cambios
de temperatura, a la humedad y al pH. El cultivo a partir de secreciones genitales
es la prueba deseable siempre que sea posible, al igual que las reacciones
serológicas como la coaglutinación, la fluorescencia y algunas variantes de
tipo ELISA31,32
El tratamiento de la infección gonocócica no complicada, resistente
a la penicilina, se hace a base de ceftriaxona 500mg, en dosis única; otras
opciones son la ciprofloxacina 500mg, por vía oral y en una sola dosis; la
azitromicina 1.0 g, por vía oral, en dosis igualmente única, o la doxiciclina
100 mg, cada 12 horas, por vía oral, durante siete días.8-33,34 Debe hacerse
seguimiento a las parejas sexuales.
Uretritis no-gonocócica
La inflamación uretral por otros patógenos diferentes a N. gonorrhoeae
es indistinguible en su fase aguda de la gonorrea misma. La C. trachomatis ha
sido identificada como la causa de 25 a 55% de los casos, y le siguen los
micoplasmas genitales, Trichomonas vaginalis y Gardnerella vaginalis.35
El diagnóstico se sospecha cuando en el exudado uretral no se
encuentran diplococos intra o extracelulares. Las pruebas con anticuerpos
fluorescentes y algunas variantes de tipo ELISA son de gran apoyo.
Para el tratamiento de este tipo de uretritis se indica la azitromicina
1.0 g, por vía oral, en dosis única, o la doxiciclina 100 mg, por vía oral,
cada 12 horas, durante siete días.
Como alternativas están: la eritromicina base 500 mg, por vía oral,
cada seis horas, durante siete días; la ofloxacina 300mg, cada 12 horas,
durante siete días.8
Los pacientes deben ser revaluados después del tratamiento con el
fin de documentar el éxito o el fracaso del mismo. Se debe insistir en
abstenerse de relaciones sexuales durante el tratamiento. La pareja sexual debe
revisarse y recibir tratamiento.
Uretritis persistente
Si después de uno o varios tratamientos hay recurrencias frecuentes,
hay que verificar el cumplimiento por parte del paciente, y de las parejas
sexuales potenciales, de todas las medidas preventivas.
El diagnóstico debe descartar la presencia de T. vaginalis, G.
vaginalis y micoplasmas genitales. El tratamiento de primera elección es a base
de metronidazol 2.0 g, por vía oral y en
dosis única, más eritromicina base 500 mg, cada seis horas, durante siete días.
Como otra opción está el mismo me tronidazol combinado con ofloxacina de 300
mg, en dosis única, por vía oral.35
Uretritis y mucocervicitis purulenta
Se caracteriza por inflamación de la mucosa uretral con exudado
visible, o bien, del canal endocervical, que se encuentra edematoso y friable,
y que fácilmente sangra con cualquier contacto. La mujer se quejará de pesadez
pélvica, disuria, urgencia, y descarga vaginal y/o uretral. Debe descartarse N.
gonorrhoeae o C. trachomatis. El frotis con tinción de gram tiene mucho menos
valor que en el hombre, por lo cual se debe intentar el cultivo.5
El tratamiento de la uretritis en la mujer se realiza con los mismos
medicamentos que en el hombre. A diferencia de éste, la uretritis y la
mucocervicitis en la mujer pueden tener pocas manifestaciones clínicas, sobre
todo cuando la descarga vaginal es poco aparente y no la limita en su actividad
sexual. A menudo se asocia la presencia de sangrado, sobre todo después de la
relación sexual, motivo suficiente para demandar atención médica. Con frecuencia,
a veces más de lo deseado, no es posible documentar alguno de los patógenos
considerados en las ETS, a pesar de que la mucocervicitis sea muy aparente o de
que la signología urinaria sea dominante incluso, a pesar de la administración
variada de esquemas de tratamiento. En estos casos, al igual que en los de
uretritis persistente en el hombre, se debe valorar con cuidado el cumplimiento
de las medidas de prevención; además, es necesario valorar la participación, si
es que existen, del dispositivo intrauterino, de lesiones cervicales como el
ectropión, del uso de tampones o de sustancias germicidas y espermatocidas.1
Como tratamiento se puede emplear la ceftriaxona 500 mg, en dosis
única, IM, seguida de metronidazol 2.0 g, en dosis también única oral, u
ofloxacina 300 mg oral, igualmente en una sola dosis, vigilar el contacto con
la pareja sexual, la cual debe recibir tratamiento en la misma forma. Las
infecciones por clamidia pueden tener recurrencias después de 2 a 4 semanas de
haber recibido el tratamiento; esto acontece sobre todo en las adolescentes,
las cuales deben vigilarse estrechamente por las potenciales secuelas
posteriores durante el embarazo.1-8
Tricomoniasis
Es producida por el protozoario T. vaginalis, y su frecuencia es
elevada en la población general en etapa reproductiva, con vida sexual activa;
se adquiere por contacto sexual. La leucorrea es amarillo verdosa; hay prurito,
disuria, dispareunia, eritema vaginal y lesiones hemorrágicas puntiformes que
dan al cuello uterino aspecto de “frambuesa”. El diagnóstico es por medio de la
observación microscópica directa de la secreción vaginal mezclada con solución
salina; es po sitivo cuando está presente el protozoario en forma de pera con
movimiento flagelar, además de células polimorfonucleares. El cultivo no es un
procedimiento de rutina. El tratamiento es a base de metronidazol 2 g orales en
dosis única o, como alternativo, el mismo medicamento pero a 500 mg, cada 12 horas,
por vía oral y por siete días consecutivos. Este tratamiento mitiga la
signología y conduce a una curación en el 90-95%.2-8
Infección por los virus del papiloma humano
En los últimos años se ha demostrado la importancia del virus del
papiloma humano (VPH), que se adquiere por contacto sexual, así como del riesgo
potencial que tiene de actuar como cofactor en el cáncer cervicouterino; se
manifiesta por los llamados condilomas perineogenitales no muy frecuentes en la
población general, pero comunes en la considerada de alto riesgo. Se trata de
una formación acuminada, como una carnosidad suave de aspecto de coliflor. En
el hombre se localizan en la uretra terminal, el glande, el prepucio, el surco
balanoprepucial, el recto y el margen anal. En la mujer se sitúan entre los
labios mayores y menores, en el periné, la vagina y el cérvix. El diagnóstico
es clínico, por medio de la presencia de las lesiones que son asintomáticas; en
ocasiones forman placas queratósicas. En la mujer pueden presentarse como
lesiones exofíticas, pequeñas placas o zonas ulceradas. Las lesiones en el
cérvix se ulceran con más frecuencia y sangran fácilmente.37
La citología con tinción de Papanicolaou identifica las formaciones
coilocitóticas o la franca displasia cervical. La histoquímica y la histología
de las biopsias comprueba la etiología. El tratamiento no cura la infección ni
garantiza la eliminación viral; lo único que se obtiene es la eliminación de
las lesiones exofíticas y las placas condilomatosas. La podofilina al 5-10% en
tintura es efectiva en lesiones no muy extensas. Se aplica por pincelaciones,
se deja unas cuatro horas y se lava para evitar la irritación química. Se
aplica cada semana hasta la desaparición total de las lesiones. Cuando éstas son
mayores requieren de tratamiento a base de crioterapia o cirugía con láser. A
las mujeres con condilomatosis cervical se les recomienda vigilancia estrecha
por medio de citologías. No existe tratamiento específico contra el VPH.38
Prevención de las enfermedades de transmisión sexual
La educación sexual y la participación en el autocuidado de la
salud sexual son procedimientos considerados como altamente efectivos. La
abstinencia sexual durante la presencia de lesiones activas o durante los
lapsos de tratamiento, tanto para el paciente como para la pareja sexual,
propicia la curación y evita la transmisión. El uso correcto del condón es una
alternativa igualmente confiable para evitar la transmisión de estas
infecciones.
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