Revista de la Facultad de Medicina
Volumen N煤mero Mayo-Junio
Volume 4 Number 3 May-June
2002
Art铆culo:
Diagn贸stico,
tratamiento y prevenci贸n de las infecciones de transmisi贸n sexual
Ernesto Calder贸n Jaimes
Investigador Titular “C”, Jefe del Depto. de Inmunoqu铆mica y
Biolog铆a Celular.
Hospital Infantil de M茅xico “Federico G贸mez
Derechos reservados, Copyright © 2002:
Facultad de Medicina, UNAM
Ernesto Calder贸n Jaimes Rev Fac Med UNAM Vol.45 No.3
Mayo-Junio, 2002
Resumen
Despu茅s de una introducci贸n explicativa de la peculiaridad de estas
enfermedades y de su car谩cter especial en las mujeres embarazadas, con cifras aproximadas
de su prevalencia, se describen con detalle cada una de ellas, su agente causal,
el modo de transmisi贸n, las caracter铆sticas cl铆nicas iniciales y tard铆as y las
posibilidades de diagn贸stico exacto con ayuda de pruebas espec铆ficas de
laboratorio. En cuanto al tratamiento, se mencionan los antibacterianos de
elecci贸n, sus dosis, forma de aplicaci贸n en adultos, embarazadas y reci茅n
nacidos. Se hace especial menci贸n de la prevenci贸n y la educaci贸n de los
adolescentes y adultos j贸venes y el di谩logo que el m茅dico debe tener con la
pareja sexual.
Palabras clave: S铆filis, gonorrea, factores de riesgo.
Summary
Following an explanatory
introduction about the peculiarities of these diseases and the special
characteristics in pregnant women with approximate prevalence figures, each STD
is described. The descriptions include the causal agent, mode of transmission,
early and late clinical manifestations and the possibilities for precise
diagnosis using specific laboratory tests. This is concluded with a discussion
of treatment, mentioning antibacterials of choice and way of administration for
adults, pregnant women and newborns. Special mention is given to the education
of adolescents and young adults and the type of discussion that all physicians
should have with sexually active couples.
The diseases described are
AIDS, syphilis, chancroid, genital herpes, gonococcal and non-gonococcal
urethritis in men and women, tricomoniasis and infections caused by the human
papilloma virus with its implications in cervical-uterine cancer. In each
chapter, special attention is given to prevention of the disease.
Key words: Syphilis,
gonorrhea, risk factors.
Las enfermedades de transmisi贸n sexual (ETS) como su nombre lo
indica se transmiten predominantemente por con tacto sexual. Algunas son
consideradas de notificaci贸n obligatoria en la mayor铆a de los pa铆ses, y
contin煤an teniendo una frecuencia inaceptablemente alta, de preferencia entre
gente joven.1-9 Los grupos espec铆ficos m谩s vulnerables son los que deben ser
identificados para incluirlos en los programas de vigilancia y control; lo
mismo que a subgrupos que sufren particularmente las complicaciones; por
ejemplo, las mujeres que inician la actividad sexual a edad temprana y tienen varias
parejas en lapsos cortos.5
La mujer embarazada forma un grupo prioritario para el control de
las ETS, ya que estas infecciones pueden llegar a alterar el curso normal del
embarazo, el parto, el puerperio y la lactancia, situaci贸n que compromete la
salud del binomio madre-hijo.10
Los pat贸genos transmitidos sexualmente juegan un papel importante
en la etiolog铆a del embarazo ect贸pico, el aborto espont谩neo, los mortinatos, la
prematurez, en las infecciones cong茅nitas, perinatales y neonatales, en el
producto in 煤tero y en el reci茅n nacido, as铆 como en las infecciones
puerperales maternas.1
Los adolescentes son considerados de alto riesgo para adquirir ETS
por los motivos siguientes: tienen relaciones sexuales sin ning煤n medio de
protecci贸n; son biol贸gicamente m谩s susceptibles a la infecci贸n; tienen mayor
posibilidad de contraer infecciones con curso cl铆nico asintom谩tico; son m谩s
renuentes a solicitar consulta m茅dica ya que enfrentan m煤ltiples obst谩culos
para utilizar los servicios de atenci贸n m茅dica y a menudo reciben tratamientos
emp铆ricos sin una base comprobatoria de la etiolog铆a. Por otra parte no son
sujetos de
vigilancia epidemiol贸gica en pareja y, son ellos los que sufrir谩n
las complicaciones tard铆as.3
El problema de las ETS no se conoce debidamente en M茅xico; las
pocas cl铆nicas especialmente instaladas con ese prop贸sito atienden a un n煤mero
muy limitado de hombres y trabajadoras sexuales, de tal manera que la
informaci贸n que se desprende de su actividad no es representativa de lo que ocurre
en la poblaci贸n. Sin embargo, se ha estimado que la frecuencia de ETS en la
poblaci贸n general fluct煤a entre 0.1 y 0.5%; en cambio, para la poblaci贸n
considerada como de alto riesgo, se calcula una frecuencia que va de 10 a 20%.
La poblaci贸n m谩s afectada se encuentra entre los 18 y 24 a帽os de edad, y la relaci贸n
hombre-mujer es de 7 a 10 por uno.2
El prop贸sito de este trabajo es presentar los aspectos m谩s
sobresalientes y actualizados del tratamiento y la prevenci贸n de las
enfermedades adquiridas por contacto sexual; asimismo, describir las
manifestaciones cl铆nicas, que son lo suficientemente evidentes como para
motivar la consulta m茅dica; y recordar que es el m茅dico general quien tiene el
primer contacto con esos pacientes, de tal forma, que debe conocer los recursos
cl铆nicos y de laboratorio que permiten precisar el diagn贸stico, respaldar el o los
esquemas de tratamiento y prevenci贸n y, asimismo, facilitar el seguimiento y la
vigilancia epidemiol贸gica de la poblaci贸n potencialmente expuesta al riesgo de
contacto y transmisi贸n.
S铆ndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
Esta enfermedad es causada por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), principalmente el subtipo VIH-1 con amplia distribuci贸n en
Am茅rica, 脕frica y Europa.11-14 Tiene como caracter铆stica cursar con
alteraciones inmunitarias profundas, infecciones bacterianas recurrentes, as铆
como g茅rmenes oportunistas y algunas neoplasias poco comunes. El VIH forma
parte de los retrovirus, nominados as铆 por una etapa inusual en su ciclo vital,
la s铆ntesis de ADN se realiza por medio de un templado de ARN por donde fluye
la informaci贸n gen茅tica que utiliza a la transcriptasa reversa para lograrlo.
La infecci贸n con VIH es de baja transmisibilidad. La infecci贸n
puede adquirirse por transmisi贸n sexual, en el caso del hombre
predominantemente en los homo-bisexuales. En mujeres es heterosexual, la
proporci贸n de hombre: mujer es de 7:1. No hay duda de que la relaci贸n sexual
ocupa actualmente m谩s del 90% del riesgo de contagio; la transmisi贸n por sangre
o sus productos, ha disminuido notablemente debido a la regulaci贸n para el uso
de transfusiones. La transmisi贸n madre-hijo es una v铆a tanto in 煤tero como al
nacimiento, la frecuencia var铆a de 13 a 35%. La infecci贸n v铆a leche materna es
muy baja pero posible. En adultos adictos a drogas intravenosas, el riesgo es
variable, lo mismo se puede mencionar en el riesgo profesional de trabajadores
de la salud.
Los factores de riesgo para adquirir la infecci贸n son el inicio de
vida sexual activa a temprana edad sin protecci贸n (cond贸n), el n煤mero y
frecuencia de cambios de pareja sexual, as铆 como presencia de otras infecciones
sexuales coincidentes con la relaci贸n sexual.
La presencia del virus en las secreciones genitales, representa el
mayor factor de riesgo para la transmisi贸n sexual.
Las c茅lulas seminales y vaginales, as铆 como los l铆quidos presentes,
pueden contener al VIH. Durante la infecci贸n aguda o bien cuando la enfermedad
est谩 avanzada, es posible que existan no s贸lo elevada viremia sino tambi茅n
elevados niveles de c茅lulas infectadas. Conforme avanza el progreso de la
enfermedad aumenta el riesgo de transmisi贸n. La presencia de infecciones
sexuales como gonorrea, Chlamydia o s铆filis aumenta la transmisi贸n. Para que la
infecci贸n ocurra, se requiere un punto de entrada tal como la mucosa rectal
irritada o presencia de 煤lceras asociadas a otras infecciones sexuales. Como
muchas otras infecciones virales, la infecci贸n aguda con el VIH es a menudo
asociada con manifestaciones cl铆nicas inespec铆ficas. Dentro de una a tres
semanas ulteriores al contacto sexual con el virus, aproximadamente la mitad de
los pacientes informan de la presencia de una enfermedad parecida a la
mononucleosis, cuya signolog铆a incluye cefalea, mialgias y artralgias, ardor y
molestias far铆ngeas, fiebre y presencia de ganglios cervicales dolorosos. Ocasionalmente,
erupci贸n urticariana morbiliforme en el tronco y extremidades. Algunos
pacientes pueden presentar manifestaciones esof谩gicas con molestia o malestar a
la degluci贸n por presencia de 煤lceras en es贸fago, as铆 como presencia de
excoriaciones o verdaderas 煤lceras en la mucosa anal; puede haber
manifestaciones en el sistema nervioso compatibles con meningoencefalitis u
otras manifestaciones gastrointestinales principalmente diarrea; muchos de
estos signos y s铆ntomas, desaparecen en algunas semanas pero la linfadenopat铆a y
la afectaci贸n al estado general, persisten por meses. El periodo agudo de la
enfermedad se acompa帽a de elevada viremia y un mayor riesgo de transmisi贸n.
La infecci贸n por VIH progresa por etapas.15 Durante la inicial o
etapa temprana, una cantidad importante de c茅lulas T CD4 + y algunos macr贸fagos
est谩n infectados, el VIH sereplica con velocidad y la viremia es elevada. En
este lapso yantes de que haya respuesta inmune del hu茅sped, el tejidolinfoide y
otras c茅lulas del organismo se infectan. Las c茅lulasT con CD8+ disminuyen en
n煤mero y las c茅lulas T con CD4 +aumentan; posteriormente ambas retornan a su
nivel casi normal. Esto coincide con las primicias de respuesta inmune
ypresencia de anticuerpos contra el VIH. La viremia igualmente disminuye, sin
embargo, un peque帽o n煤mero de c茅lulas infectadas contin煤an
permitiendo la replicaci贸n viral.
Varios meses despu茅s de la infecci贸n primaria, se establece la
etapa asintom谩tica, la cual puede durar de uno a 10 a帽os.
Las CD4 + y CD8 + tienen tendencia a disminuir lentamente,la
viremia se controla v铆a los CD8 +. La duraci贸n de esta etapadepende de la
respuesta individual de cada paciente. La progresi贸n a la fase sintom谩tica
ocurre despu茅s de 5 a 8 a帽os posteriores a la infecci贸n. Existen casos de
inicio r谩pido, as铆 como otros con duraci贸n incluso hasta 18 a帽os.16,17
Algunas caracter铆sticas de la actividad de la enfermedad, se
manifiestan simult谩neamente en varios 贸rganos y sistemas, entre ellos es
posible documentar la declinaci贸n de las c茅lulas T CD4 +, la carga viral,
s铆ntomas del sistema nervioso central, retorno de los s铆ntomas
gastrointestinales como diarrea
prolongada, malabsorci贸n cr贸nica, ataque al estado general
con caquexia progresiva; adem谩s, presencia de pat贸genos
oportunistas como Cryptosporidium u otras coccidias, micosis
superficiales y profundas, tuberculosis y diferentes manifestaciones cut谩neas y
mucosas, incluso neoplasias malignas.
El Instituto Nacional de Diagn贸stico y Referencias Epidemiol贸gicas,
en sus Boletines ha proporcionado indicadores para la clasificaci贸n de la etapa
de la enfermedad. Conasida proporciona los criterios para el diagn贸stico, etapa
de la enfermedad y clasificaci贸n para los diferentes esquemas de tratamiento.
En los establecimientos del sector salud, autorizados para el seguimiento y
vigilancia de los pacientes con SIDA, se dispone de material impreso para el
diagn贸stico mediante criterios operacionales internacionalmente aceptados.
El diagn贸stico cl铆nico se basa fundamentalmente en sospechar la
infecci贸n y/o enfermedad, tomando en cuenta los factores de riesgo individual y
las caracter铆sticas de signos y s铆ntomas de larga duraci贸n. Actualmente ya no
es extra帽o tener que incluir al SIDA, dentro del diagn贸stico diferencial con muchos
procesos sist茅micos. La confirmaci贸n de SIDA se realiza por procedimientos de
laboratorio. Antes de realizar cualquiera de ellos, es necesario obtener de ser
posible por escrito, autorizaci贸n por parte del paciente o su representante
legal.
La prueba cl谩sica inicial es la determinaci贸n de anticuerpos
anti-VIH por ensayo inmunoenzim谩tico de tipo ELISA, es de bajo costo, su
sensibilidad y especificidad es del 95% a 99% respectivamente. Su limitante es
los falsos negativos durante la etapa primaria de infecci贸n mientras se instala
la respuesta inmune. Cuando la prueba de ELISA es positiva, es conveniente
realizar la prueba confirmatoria de Western-Blot, donde el suero reacciona con
los ant铆genos virales, los cuales se separan en bandas caracter铆sticas, cuya
especificidad es 100%. Todo individuo sospechoso de SIDA o comprobado por
alguna prueba de laboratorio, debe ser transferido a un centro de referencia de
pacientes con SIDA del sector salud para su valoraci贸n, tratamiento y estudio
epidemiol贸gico de contactos en riesgo.
Tratamiento. Cada paciente debe ser categorizado individualmente, a fin de
recibir el o los esquemas espec铆ficos, as铆 como realizar el diagn贸stico y
tratamiento de infecciones coincidentes por pat贸genos oportunistas. El uso de
los f谩rmacos anti-retrovirales, ha provocado un cambio dram谩tico en la
epidemiolog铆a de la infecci贸n por VIH, ha disminuido el n煤mero de muertos
anuales, disminuido el riesgo potencial de transmisi贸n y ha permitido una mejor
calidad de vida pero no existe tratamiento definitivo.
La prevenci贸n es el procedimiento m谩s rentable. El control de la
sangre y derivados ha reducido casi totalmente estaforma de transmisi贸n. El
conocimiento de infecci贸n durante el embarazo y la administraci贸n de uno o
varios esquemas de antirretrovirales, ha disminuido m谩s del 75% del contagio perinatal;
el manejo cuidadoso de lesiones y l铆quidos procedentes de pacientes enfermos,
por parte del personal que los atiende, garantiza la desaparici贸n de
infecciones por accidentes es profesionales.
La poblaci贸n de adolescentes o de adultos j贸venes, debe ser educada
en el uso correcto del preservativo, y dialogar en pareja los riesgos de
infecci贸n. La prevenci贸n mediante vacunaci贸n, es algo deseado desde el inicio
de la epidemia de SIDA, sin embargo, desde un punto de vista pr谩ctico, estamos
a煤n lejos de obtener un biol贸gico de calidad y potencia que permita dominar
esta enfermedad, tal como ha ocurrido con otras enfermedades.18
脷lceras genitales
En general, la presencia de lesiones ulcerosas en el 谩rea perineo-genital
externa llama fuertemente la atenci贸n de los pacientes por su localizaci贸n y,
obviamente, por sus manifestaciones cl铆nicas; cuando las lesiones se presentan
en la mucosa interna de los genitales pueden no ser reconocidas tempranamente.
En el caso de las mujeres, por ejemplo, el padecimiento puede tener un curso
asintom谩tico.
Tradicionalmente las llamadas enfermedades ven茅reas se circunscrib铆an
a la gonorrea, la s铆filis y el chancroide; no obstante, el panorama ha cambiado
debido a que los pacientes con 煤lceras genitales han aumentado en frecuencia.
Por otro lado, puesto que la etiolog铆a de estas lesiones se ha complicado, el
diagn贸stico diferencial _con el fin de discriminarlas de las de la s铆filis, el
herpes, el chancroide, el linfogranuloma, la clamidiasis, la donovanosis, la
condilomatosis y de infecciones mixtas_ ha planteado otras dificultades.19
La presencia de lesiones ulcerosas se considera como un factor de
alto riesgo para adquirir el VIH. El m茅dico que atiende a este tipo de
pacientes debe prescribir en la primera visita un esquema de tratamiento,
tomando como base la impresi贸n diagn贸stica m谩s probable, obviamente con la
limitante de no tener los resultados preliminares o definitivos de laboratorio.
Chancroide
El chancroide es producido por el Haemophilus ducreyi, un bacilo
gramnegativo que se observa en los frotis con material obtenido de las 煤lceras
como si fuera un “cardumen”. Requiere de medios especiales para cultivo, y es
oxidasa y catalasa negativo. La sensibilidad del cultivo no es mayor a 80%. Puede
ser la etiolog铆a de 15 a 25% de los pacientes con lesiones ulceradas; uno de
cada 10 pacientes con chancroide coincide con infecci贸n por el virus de herpes
o con el Treponema pallidum. El reservorio parece ser la mujer que ejerce la
prostituci贸n y, a煤n m谩s, aquella que tiene lesiones con curso asintom谩tico. No
se conoce la frecuencia de la infecci贸n en la poblaci贸n general ni en la
considerada como de alto riesgo. Se menciona a los pa铆ses en desarrollo como
aqu茅llos en los que la poblaci贸n presenta con m谩s frecuencia el chancroide y,
ocasionalmente, se informa de algunos peque帽os brotes en grupos cerrados, donde
existe promiscuidad y hacinamiento.20
El criterio diagn贸stico se establece con base en la presencia de
煤lceras despu茅s de siete d铆as del contagio. En ninguna etapa del desarrollo de
las lesiones se observa la formaci贸n de vesico煤lceras (caracter铆sticas del
herpes); la lesi贸n es papular enro jecida, edematosa y con dolor progresivo
mientras se inicia la formaci贸n de la 煤lcera con bordes circinados poco
limitados y con tendencia a coalescer. En esta fase del desarrollo, el dolor es
intenso quemante y ardoroso, sobre todo cuando la localizaci贸n en el hombre se
encuentra en el frenillo, el glande, el prepucio o el surco balanoprepucial. En
la mujer esta signolog铆a llama la atenci贸n cuando se establece en el perin茅,
los labios y el introito; en cambio, es menos evidente cuando es interna en
vagina y c茅rvix; se acompa帽a de leucorrea y en ocasiones hay un discreto sangrado
que puede manchar la ropa interior. En la mujer la signolog铆a puede ser de tipo
urinario con disuria, urgencia y frecuencia en la micci贸n. La frecuencia de
lesiones ulcerosas y verdaderas placas ulceradas es mayor en el chancroide que
en el herpes. Otra manifestaci贸n importante es la respuesta regional de
linfadenopat铆a, que puede llegar a provocar la formaci贸n de bubas dolorosas y
fluctuantes.5-19
Es necesario descartar la s铆filis, por medio del estudio en campo
oscuro o por fluorescencia, as铆 como mediante pruebas serol贸gicas. Igualmente
se debe descartar la infecci贸n por herpes primario o recurrente; no obstante,
cabe aclarar que en este caso las pruebas son poco eficientes sobre todo para el
virus del herpes simplex 2 (VHS-2) y adem谩s, las lesiones vesiculares no
siempre se encuentran cuando el paciente va a consulta, o bien, 茅ste no refiere
su presencia.20
El tratamiento cura la infecci贸n, resuelve los s铆ntomas cl铆nicos y
previene la transmisi贸n. Cuando las lesiones son varias y adem谩s profundas,
dejan cicatrices importantes y evidentes. Para el tratamiento se puede
seleccionar uno de entre varios f谩rmacos; sin embargo, en la actualidad se ha
encontrado que con la administraci贸n de una dosis 煤nica de 1.0 g de
azitromicina, v铆a oral, o bien, de ceftriaxona de 250/500 mg, por v铆a intramuscular,
se logra la curaci贸n. El paciente debe ser revisado siete d铆as despu茅s del
tratamiento; cuando 茅ste es efectivo, a los tres d铆as
hay un cambio favorable y muy evidente en las 煤lceras. A las
dos semanas, pr谩cticamente, se han resuelto las lesiones. Cuando
los bubones persisten con fluctuaciones, requieren ser drenados; si esto no se
realiza, la evoluci贸n se prolonga e incluso se
requiere aplicar un tratamiento m谩s largo con los mismos f谩rmacos.
De la misma manera se puede decir en el caso de los pacientes que son
seropositivos persistentes al VIH; en ellos la evoluci贸n es mucho m谩s lenta, el
tratamiento puede no ser efectivo, pueden coincidir otros pat贸genos e, incluso,
es necesario administrar varios esquemas de tratamiento; ello puede hacerse con
los mismos f谩rmacos o, inclusive, agregando ciprofloxacina con dosis de 500 mg,
tres veces al d铆a, durante tres d铆as consecutivos, o incluir eritromicina base
a 500 mg, orales, cada seis horas, durante siete d铆as consecutivos. 脡sta es una
raz贸n para aconsejar a los pacientes con lesiones ulcerosas que acepten
realizarse una prueba para determinar VIH.21 Las parejas sexuales con contactos
en los 10 d铆as previos a la aparici贸n de las lesiones deben recibir el mismo
tratamiento, hayan o no signos compatibles con la infecci贸n.
Infecci贸n genital por el virus del herpes simplex
El herpes genital es una enfermedad recurrente e incurable, producida
por dos serotipos identificados como VHS-l y VHS- 2, aunque la gran mayor铆a de
las infecciones genitales primarias y recurrentes son producidas por el VHS-2.
La infecci贸n en el humano tiene caracter铆sticas diferentes para cada uno delos
serotipos, independiente de que las lesiones sean indistinguibles. La
transmisi贸n del VHS-2 es fundamentalmente por contacto sexual, donde una de las
parejas es portador asintom谩tico de lesiones con poca o nula signolog铆a, o
bien, es eliminador intermitente de part铆culas virales infectantes en la mucosa
genital; tiene localizaci贸n fundamentalmente genital, y las recurrencias son
frecuentes en m谩s de 65% de los pacientes.22
La prevalencia de infecci贸n estimada por la presencia de anticuerpos
espec铆ficos para el VHS-2 es variable. En M茅xico para la poblaci贸n general es
menor a 30%; en cambio, para la poblaci贸n de alto riesgo puede ser de m谩s de 60%,
cifras muy semejantes a las observadas en otros pa铆ses. En las mujeres
embarazadas, las recurrencias son mayores, por lo que se debe vigilar la
presencia de infecci贸n primaria o recurrencias durante el 煤ltimo trimestre del
embarazo o en los inicios del trabajo de parto.23,24
Para establecer el diagn贸stico es importante considerar que el
periodo de incubaci贸n, despu茅s del contagio es de 2 a 7 d铆as, cuando aparecen
las t铆picas lesiones vesiculares, peque帽as, l铆mpidas y extraordinariamente
fr谩giles; se rompen r谩pidamente y dejan peque帽as lesiones ulceradas que
coalescen y que, dependiendo del sitio, llaman la atenci贸n del paciente por el
dolor lacerante. En el hombre las lesiones se presentan en los genitales
externos periuretrales, en el prepucio y el surco balanoprepucial y,
ocasionalmente, en las zonas perianales; el dolor es ardoroso y punzante. En la
mujer las lesiones son de localizaci贸n vaginal y cervical, por lo que la
signolog铆a es poco aparente; sin embargo, es posible que se localicen en el introito
y los labios, con dolor y molestias semejantes a las del hombre. La mujer puede
tener descarga hialina, presencia de peque帽as zonas ulceradas con fondo rojizo
y referir incluso signolog铆a urinaria. La enfermedad es autolimitada; la fase
aguda con m谩xima replicaci贸n viral dura de 3 a 5 d铆as, y el riesgo de contagio
se puede prolongar un mes o incluso m谩s. Posteriormente se establecen periodos
de latencia alternados con recurrencias, algunas de las cuales vuelven a tener
manifestaciones agudas semejantes a la primaria. Por lo general, en apenas uno de
cada tres individuos se puede tener la documentaci贸n de lesiones
vesiculares.5-22
Existe riesgo de infecci贸n perinatal, y la ruta de transmisi贸n es
ascendente; sin embargo, la mayor frecuencia de contagio del neonato es durante
el paso por el canal del parto infectado. Ahora bien, dependiendo del momento
de la infecci贸n durante el embarazo, es posible que la infecci贸n por el VHS-2
se convierta en causa de aborto, o bien, en infecci贸n neonatal sist茅mica grave.24
El tratamiento en el primer episodio de infecci贸n incluye los
f谩rmacos antivirales y una amplia explicaci贸n de la historia natural del herpes
genital, de la transmisi贸n sexual y perinatal, as铆 como de los procedimientos
para reducir el riesgo de contagio y transmisi贸n. La etiolog铆a del primer
episodio incluye en 5 a 30% al VHS-l; las recurrencias son menos frecuentes con
este 煤ltimo serotipo que con el VHS-2, aunque para los prop贸sitos del
tratamiento no importa el serotipo viral. Los reg铆menes recomendados25 son:
Aciclovir: 400 mg, por v铆a oral, cada ocho horas, durante 7 a 10
d铆as consecutivos.
Velaciclovir: 1.0 g, por v铆a oral, cada 12 horas, durante 7 a 10
d铆as.
El tratamiento se debe prolongar si la cicatrizaci贸n no es completa
a los 10 d铆as. Las dosis m谩s altas del aciclovir se han utilizado en la
proctitis herp茅tica, la estomatitis y la faringitis. En las recurrencias se
pueden utilizar los mismos medicamentos reduciendo el tiempo de tratamiento a
cinco d铆as a las mismas dosis. Con ello se reduce la frecuencia de las
recurrencias en m谩s de 75%, sobre todo en aquellos pacientes que tienen
antecedentes de recidivas frecuentes (m谩s de seis por a帽o). La enfermedad
grave, con complicaciones sist茅micas, como la neumonitis, la encefalitis o la
hepatitis, requiere administraci贸n endovenosa de los antivirales; se recomienda
utilizar el aciclovir a dosis de 5/10 mg/kg de peso, por v铆a endovenosa, cada
ocho horas, durante 5-7 d铆as o, hasta que se tenga la resoluci贸n cl铆nica.1
Las parejas sexuales de individuos con antecedentes de herpes
genital deben ser evaluados cl铆nicamente y recibir informaci贸n en la misma
forma que el paciente que cursa con 煤lceras genitales. Para la prevenci贸n del
contagio debe considerarse lo siguiente:
1. Todos los pacientes con herpes genital deben ser informados con
precisi贸n de la historia natural de la enfermedad haciendo hincapi茅 en el riesgo
potencial de recurrencias as铆 como de la eliminaci贸n peri贸dica de part铆culas
virales durante la fase asintom谩tica, lo cual representa un riesgo importante
de transmisi贸n a la pareja sexual.
2. El paciente con herpes genital debe abstenerse de la actividad
sexual cuando existan lesiones activas, para lo cual debe informar a la pareja
sexual sobre la posibilidad de que ambos tengan la misma enfermedad. El uso del
cond贸n con una pareja nueva o no infectada es obligatorio.
3. La transmisi贸n de la enfermedad puede ocurrir durante los
periodos asintom谩ticos.
S铆filis
La s铆filis es una enfermedad sist茅mica causada por el Treponema
pallidum; se caracteriza por fases de actividad y pro longados periodos de
latencia, lo que debe ser tomado en cuenta para la interpretaci贸n de las
pruebas de laboratorio.
La transmisi贸n se realiza por el contacto directo de las mucosas o
de las lesiones h煤medas de la piel.
El paciente acude a consulta por signos y s铆ntomas de infecci贸n
primaria (煤lcera o chancro en el sitio de la inoculaci贸n);
infecci贸n secundaria (s铆filis florida, erupci贸n mucocut谩nea con lesiones
h煤medas aparentes, y respuesta sist茅mica a la infecci贸n en 贸rganos como h铆gado
y ganglios regionales); o s铆filis terciaria (con compromiso cr贸nico y con
afecci贸n cardiaca, neurol贸gica, oft谩lmica, auditiva o presencia de lesiones
gomosas). La infecci贸n puede confirmarse por las reacciones serol贸gicas para la
s铆filis durante la fase de latencia. Se considera como s铆filis latente
temprana, aquella que se adquiri贸 dentro del a帽o previo a la reacci贸n. Todos
los dem谩s casos se consideran como s铆filis tard铆a o de duraci贸n no
conocida.26,27
La enfermedad es m谩s frecuente en la poblaci贸n joven y altamente
promiscua, que tiene la actividad sexual sin ninguna protecci贸n, con cambios
frecuentes de pareja, y que puede ser adicta a las drogas.26
En la s铆filis el periodo de incubaci贸n es de tres semanas (10 a 90
d铆as), se inicia con una p谩pula indurada en el sitio de inoculaci贸n, que
progresa r谩pidamente hasta formar una lesi贸n ulcerada simple, no dolorosa,
indurada, llamada chancro. En ocasiones puede haber varias lesiones. La
localizaci贸n habitual son los genitales, pero puede presentarse en el ano, la
boca o cualquier sitio de contacto con el treponema.
La lesi贸n es autolimitada y cura en 3-12 semanas; deja una cicatriz
evidente y se acompa帽a de una reacci贸n ganglionar indolora. Las lesiones
h煤medas representan la fase m谩s infectante, ya que la secreci贸n que cubre las
煤lceras contiene una gran cantidad de treponemas que pueden visualizarse en el
microscopio con campo oscuro.5-26
La s铆filis secundaria o florida se presenta, en promedio, ocho
semanas despu茅s; se caracteriza por lesiones papulares infiltradas
de aspecto rojizo, conocidas como p茅nfigo palmoplantar; al palparlas se pueden
sentir como bolitas duras bajo la piel
infiltrada y edematosa. En las mucosas hay lesiones papuloescamosas
localizadas en la mucosa oral, nasal y en el recto.5,26
La s铆filis terciaria se caracteriza por lesiones granulomatosas que
se pueden encontrar en cualquier 贸rgano o tejido. Pr谩cticamente son lesiones
sin actividad y obviamente sin presencia del T. pallidum..5-26
La infecci贸n del producto in utero ocurre cuando la madre presenta
espiroquetemia recurrente peri贸dica, y el feto es afectado dependiendo de la
fase del embarazo.28,29
El reci茅n nacido presenta la s铆filis florida mucocut谩nea y visceral.
Puesto que la s铆filis es una enfermedad tratable, se puede afirmar que la de
tipo cong茅nito es producto de la falta del control prenatal durante el
embarazo.27
El diagn贸stico presuntivo se realiza por medio de pruebas serol贸gicas:
no trepon茅micas VDRL (Venereal Disease Re search Laboratory, por sus siglas en
ingl茅s) o RPR (reaginas r谩pidas en plasma), trepon茅micas con anticuerpos
fluorescentes (FTAB-ABS) y la microaglutinaci贸n con anticuerpos para T.
pallidum (MHA-TP).2-29 El tratamiento negativiza estas pruebas pero en algunos
pacientes, pueden permanecer positivas a t铆tulos bajos por muchos a帽os: la
positividad no est谩 relacionada con la actividad de la enfermedad. Cuando el
tratamiento se realiza en s铆filis primaria reciente sintom谩tica, entre 15 y 25%
se negativizan en dos o tres a帽os. Las pruebas trepon茅micas no deben ser
utilizadas para evaluar el 茅xito o el fracaso del tratamiento.5
El tratamiento es a base de penicilina para cualquier estado de la
enfermedad. En la s铆filis primaria o secundaria se utiliza la penicilina
benzatina G; 2.4 millones de unidades por v铆a intramuscular, en dosis 煤nica. En
ni帽os se administra el mismo tipo de penicilina en dosis 煤nica de 50,000
unidades por kilo de peso, intramuscular.8-30
Cuando existe alergia a la penicilina, se indica la doxiciclina a
100 mg, por v铆a oral, cada 12 horas, durante dos semanas.
La s铆filis latente se trata con ese mismo tipo de penicilina, 7.2 millones
de unidades, administrada en tres dosis semanarias de 2.4 millones. En ni帽os
con latencia desconocida se administran 50,000 unidades por kilo intramuscular
hasta un total de 2.4 millones en aplicaciones fraccionadas cada semana.8-30
El tratamiento de la s铆filis durante el embarazo cura la enfermedad
en la madre y la del producto in utero. El f谩rmaco de elecci贸n es tambi茅n
penicilina benzatina en dosis semejante a la del paciente adulto.27
La transmisi贸n del T. pallidum ocurre s贸lo cuando est谩n presentes
las lesiones h煤medas mucocut谩neas, infrecuentes despu茅s del primer a帽o; sin
embargo, las personas expuestas sexualmente a un paciente que tiene s铆filis en
cualquier etapa debe ser evaluada cl铆nica y serol贸gicamente.
Enfermedad masculina caracterizada por uretritis
Consiste en la inflamaci贸n de la uretra, que produce una sensaci贸n
ardorosa al momento de orinar; asimismo, hay una descarga hialina espesa o
purulenta. La etiolog铆a, para fines pr谩cticos, se circunscribe a Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Desde el punto de vista cl铆nico cuando es no
gonoc贸cica y se descarta la clamidia, puede ser ocasionada por micoplasmas
genitales como Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma genitalium.
Uretritis gonoc贸cica
Es el prototipo de las llamadas enfermedades ven茅reas: el humano es
el 煤nico hu茅sped de N. gonorrhoeae, la cual tiene un especial tropismo por las
mucosas. El hombre tiene de 20 a 40% de riesgo de contagio si tiene una
relaci贸n sexual con una mujer que padece gonorrea endocervical. En cambio, en
la mujer el riesgo aumenta a 50%, si tiene relaci贸n con un hombre que presenta
uretritis gonoc贸cica.31
El diagn贸stico es cl铆nico. El estudio de una muestra uretraltomada
con hisopo para bacterioscopia con tinci贸n de gram es de alto valor
diagn贸stico: polimorfonucleares dominando el campo y diplococos gramnegativos
en forma de ri帽贸n o granos de caf茅. El gonococo es muy l谩bil al calor, a los cambios
de temperatura, a la humedad y al pH. El cultivo a partir de secreciones genitales
es la prueba deseable siempre que sea posible, al igual que las reacciones
serol贸gicas como la coaglutinaci贸n, la fluorescencia y algunas variantes de
tipo ELISA31,32
El tratamiento de la infecci贸n gonoc贸cica no complicada, resistente
a la penicilina, se hace a base de ceftriaxona 500mg, en dosis 煤nica; otras
opciones son la ciprofloxacina 500mg, por v铆a oral y en una sola dosis; la
azitromicina 1.0 g, por v铆a oral, en dosis igualmente 煤nica, o la doxiciclina
100 mg, cada 12 horas, por v铆a oral, durante siete d铆as.8-33,34 Debe hacerse
seguimiento a las parejas sexuales.
Uretritis no-gonoc贸cica
La inflamaci贸n uretral por otros pat贸genos diferentes a N. gonorrhoeae
es indistinguible en su fase aguda de la gonorrea misma. La C. trachomatis ha
sido identificada como la causa de 25 a 55% de los casos, y le siguen los
micoplasmas genitales, Trichomonas vaginalis y Gardnerella vaginalis.35
El diagn贸stico se sospecha cuando en el exudado uretral no se
encuentran diplococos intra o extracelulares. Las pruebas con anticuerpos
fluorescentes y algunas variantes de tipo ELISA son de gran apoyo.
Para el tratamiento de este tipo de uretritis se indica la azitromicina
1.0 g, por v铆a oral, en dosis 煤nica, o la doxiciclina 100 mg, por v铆a oral,
cada 12 horas, durante siete d铆as.
Como alternativas est谩n: la eritromicina base 500 mg, por v铆a oral,
cada seis horas, durante siete d铆as; la ofloxacina 300mg, cada 12 horas,
durante siete d铆as.8
Los pacientes deben ser revaluados despu茅s del tratamiento con el
fin de documentar el 茅xito o el fracaso del mismo. Se debe insistir en
abstenerse de relaciones sexuales durante el tratamiento. La pareja sexual debe
revisarse y recibir tratamiento.
Uretritis persistente
Si despu茅s de uno o varios tratamientos hay recurrencias frecuentes,
hay que verificar el cumplimiento por parte del paciente, y de las parejas
sexuales potenciales, de todas las medidas preventivas.
El diagn贸stico debe descartar la presencia de T. vaginalis, G.
vaginalis y micoplasmas genitales. El tratamiento de primera elecci贸n es a base
de metronidazol 2.0 g, por v铆a oral y en
dosis 煤nica, m谩s eritromicina base 500 mg, cada seis horas, durante siete d铆as.
Como otra opci贸n est谩 el mismo me tronidazol combinado con ofloxacina de 300
mg, en dosis 煤nica, por v铆a oral.35
Uretritis y mucocervicitis purulenta
Se caracteriza por inflamaci贸n de la mucosa uretral con exudado
visible, o bien, del canal endocervical, que se encuentra edematoso y friable,
y que f谩cilmente sangra con cualquier contacto. La mujer se quejar谩 de pesadez
p茅lvica, disuria, urgencia, y descarga vaginal y/o uretral. Debe descartarse N.
gonorrhoeae o C. trachomatis. El frotis con tinci贸n de gram tiene mucho menos
valor que en el hombre, por lo cual se debe intentar el cultivo.5
El tratamiento de la uretritis en la mujer se realiza con los mismos
medicamentos que en el hombre. A diferencia de 茅ste, la uretritis y la
mucocervicitis en la mujer pueden tener pocas manifestaciones cl铆nicas, sobre
todo cuando la descarga vaginal es poco aparente y no la limita en su actividad
sexual. A menudo se asocia la presencia de sangrado, sobre todo despu茅s de la
relaci贸n sexual, motivo suficiente para demandar atenci贸n m茅dica. Con frecuencia,
a veces m谩s de lo deseado, no es posible documentar alguno de los pat贸genos
considerados en las ETS, a pesar de que la mucocervicitis sea muy aparente o de
que la signolog铆a urinaria sea dominante incluso, a pesar de la administraci贸n
variada de esquemas de tratamiento. En estos casos, al igual que en los de
uretritis persistente en el hombre, se debe valorar con cuidado el cumplimiento
de las medidas de prevenci贸n; adem谩s, es necesario valorar la participaci贸n, si
es que existen, del dispositivo intrauterino, de lesiones cervicales como el
ectropi贸n, del uso de tampones o de sustancias germicidas y espermatocidas.1
Como tratamiento se puede emplear la ceftriaxona 500 mg, en dosis
煤nica, IM, seguida de metronidazol 2.0 g, en dosis tambi茅n 煤nica oral, u
ofloxacina 300 mg oral, igualmente en una sola dosis, vigilar el contacto con
la pareja sexual, la cual debe recibir tratamiento en la misma forma. Las
infecciones por clamidia pueden tener recurrencias despu茅s de 2 a 4 semanas de
haber recibido el tratamiento; esto acontece sobre todo en las adolescentes,
las cuales deben vigilarse estrechamente por las potenciales secuelas
posteriores durante el embarazo.1-8
Tricomoniasis
Es producida por el protozoario T. vaginalis, y su frecuencia es
elevada en la poblaci贸n general en etapa reproductiva, con vida sexual activa;
se adquiere por contacto sexual. La leucorrea es amarillo verdosa; hay prurito,
disuria, dispareunia, eritema vaginal y lesiones hemorr谩gicas puntiformes que
dan al cuello uterino aspecto de “frambuesa”. El diagn贸stico es por medio de la
observaci贸n microsc贸pica directa de la secreci贸n vaginal mezclada con soluci贸n
salina; es po sitivo cuando est谩 presente el protozoario en forma de pera con
movimiento flagelar, adem谩s de c茅lulas polimorfonucleares. El cultivo no es un
procedimiento de rutina. El tratamiento es a base de metronidazol 2 g orales en
dosis 煤nica o, como alternativo, el mismo medicamento pero a 500 mg, cada 12 horas,
por v铆a oral y por siete d铆as consecutivos. Este tratamiento mitiga la
signolog铆a y conduce a una curaci贸n en el 90-95%.2-8
Infecci贸n por los virus del papiloma humano
En los 煤ltimos a帽os se ha demostrado la importancia del virus del
papiloma humano (VPH), que se adquiere por contacto sexual, as铆 como del riesgo
potencial que tiene de actuar como cofactor en el c谩ncer cervicouterino; se
manifiesta por los llamados condilomas perineogenitales no muy frecuentes en la
poblaci贸n general, pero comunes en la considerada de alto riesgo. Se trata de
una formaci贸n acuminada, como una carnosidad suave de aspecto de coliflor. En
el hombre se localizan en la uretra terminal, el glande, el prepucio, el surco
balanoprepucial, el recto y el margen anal. En la mujer se sit煤an entre los
labios mayores y menores, en el perin茅, la vagina y el c茅rvix. El diagn贸stico
es cl铆nico, por medio de la presencia de las lesiones que son asintom谩ticas; en
ocasiones forman placas querat贸sicas. En la mujer pueden presentarse como
lesiones exof铆ticas, peque帽as placas o zonas ulceradas. Las lesiones en el
c茅rvix se ulceran con m谩s frecuencia y sangran f谩cilmente.37
La citolog铆a con tinci贸n de Papanicolaou identifica las formaciones
coilocit贸ticas o la franca displasia cervical. La histoqu铆mica y la histolog铆a
de las biopsias comprueba la etiolog铆a. El tratamiento no cura la infecci贸n ni
garantiza la eliminaci贸n viral; lo 煤nico que se obtiene es la eliminaci贸n de
las lesiones exof铆ticas y las placas condilomatosas. La podofilina al 5-10% en
tintura es efectiva en lesiones no muy extensas. Se aplica por pincelaciones,
se deja unas cuatro horas y se lava para evitar la irritaci贸n qu铆mica. Se
aplica cada semana hasta la desaparici贸n total de las lesiones. Cuando 茅stas son
mayores requieren de tratamiento a base de crioterapia o cirug铆a con l谩ser. A
las mujeres con condilomatosis cervical se les recomienda vigilancia estrecha
por medio de citolog铆as. No existe tratamiento espec铆fico contra el VPH.38
Prevenci贸n de las enfermedades de transmisi贸n sexual
La educaci贸n sexual y la participaci贸n en el autocuidado de la
salud sexual son procedimientos considerados como altamente efectivos. La
abstinencia sexual durante la presencia de lesiones activas o durante los
lapsos de tratamiento, tanto para el paciente como para la pareja sexual,
propicia la curaci贸n y evita la transmisi贸n. El uso correcto del cond贸n es una
alternativa igualmente confiable para evitar la transmisi贸n de estas
infecciones.
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